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D=ky"http://www.51feid.com/keys/pingjia.html" target="_blank" class="keylink">评价hs-CRP测定及心肌酶谱测定对早产窒息高胆红素血症患儿心肌细胞损伤的预警价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年1月～2015年12月本院就诊的80例早产窒息高胆红素血症患儿， 按疾病严重程度分为轻度窒息组（48例）及重度窒息组（32例）。均为母乳喂养方式， 其中男44例， 女 36例， 男女比例为1.22∶1；胎龄<30周者15例， 30～34周者27例， 34～36周者36例， 36～37周2例。另外选择50例正常生理性黄疸患儿作为对照组进行对比。
1. 2 诊断标准
1. 2. 1 早产儿诊断标准 胎龄<37周（259 d）出生的新生儿称为早产儿（不考虑体重）， 头围<33 cm。
1. 2. 2 高胆红素诊断标准 新生儿在生后第1周， 血清TBIL≥34 μmol/L（2.0 mg/dl）即可以被定义为高胆红素血症（以未结合高胆红素血症更常见）。传统观念上的高胆红素血症指血清胆红素水平超过现行生理性黄疸的标准（220 μmol/L>
12.9 mg/dl）， 属于病理性黄疸的范畴。在过去临床常认为病理性黄疸均为高胆红素血症或高胆红素血症均病理性黄疸。早产儿血清胆红素>10 mg/dl， 或足月儿血清胆红素>15 mg/dl。高胆红素血症多由各种不同致病因子造成， 胆红素每24小时上升≥5.5 mg/dl。
1. 2. 3 窒息诊断标准 出生后无呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症或混合型酸中毒， 未能建立规律呼吸的缺氧状态， 依据窒息程度分为：①轻度窒息：Apgar评分4～7分， 低氧血症并轻度酸中毒；② 重度窒息：Apgar评分0～3分， 低氧血症并混合型酸中毒。排除因各种宫内感染原因导致的病理性黄疸患儿、先天畸形、先天性红细胞增多症患儿及先天愚型儿患儿。
1. 3 仪器、试剂及检测方法 对所有入选患儿及对照组均常规检测心肌酶谱、血清hs-CRP、血清TBIL含量， 仪器采用AU640全自动生化分析仪；试剂采用北京利德曼生物公司产品；过程中同时采用高低质控品一起操作以保证检测质量；同时对患儿进行心脏彩色超学检查以确定患儿心肌细胞损伤情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；相关性采用Pearson分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 三组一般资料比较 三组胎龄、体重比较差异具有统计学意义（P<0.05）， 且均采取母乳喂养。见表1。结合临床资料及彩色多普勒超声检测结果， 早产窒息高胆红素血症患儿中有2例诊断为心肌炎患儿， 10例诊断为亚临床心肌炎， 16例疑诊心肌炎患者。
2. 2 三组hs-CRP和心肌酶谱比较 轻度窒息组、重度窒息组的AST、LDH、CK、CK-MB、α-HBD及hs-CRP与对照组比较均明显升高（P<0.05）。见表2。
2. 3 三组TBIL水平及与hs-CRP浓度的关联性比较 轻度窒息组、重度窒息组的 TBIL水平均高于对照组（P<0.05）。TBIL水平与hs-CRP浓度呈正相关。见表3。
3 讨论
自认识hs-CRP以来， 国内外学者便对此作了大量研究， 有观点认为[4， 5]， hs-CRP是心肌损伤的重要诊断指标， 是诊断心室重构的理想标志物， 随着hs-CRP浓度增高， 心肌细胞损伤呈严重趋势， 进而可以导致患者心脏代偿性增大、心室壁变薄及心功能明显减退。本研究同样发现：在窒息早产儿高胆红素血症患儿中， hs-CRP指标与心肌酶学指标明显关联， 而心肌酶学指标已经公认为诊断心肌细胞损伤的可靠指标， 且心肌酶学指标高低还能反应心肌细胞损伤的程度[6]， 结合彩色心脏多普勒图像及心电图结果发现：心电图越异常， 患者hs-CRP往往越高， 提示患儿心肌细胞损伤越严重。结果表明高hs-CRP血症患者其心肌细胞损伤往往较普通心肌酶改变者越严重。
窒息新生儿高胆红素血症导致患儿心肌细胞损伤， 虽然损伤机理尚存在争议， 但公认的观点为高胆红素血症导致血清及组织间胆盐增高， 造成胆盐沉积， 胆红素透过心肌细胞生物膜， 使心肌细胞氧化磷酸化脱偶联， 导致心肌细胞供能不足， 同时高胆盐血症可抑制心肌细胞三磷酸腺苷（ATP）活性、氧的摄取、蛋白质合成及细胞功能的传导指令， 进而导致心肌细胞的损伤。由于窒息导致高胆红素血症患儿血清TBIL往往以间接胆红素升高为主， 故此类患儿心肌酶尤其是CK-MB指标改变越大， 其hs-CRP指标同样较普通高胆红素血症患儿显著升高， 提示高胆红素血症窒息早产儿其心肌细胞损伤与TBIL增高明显相关， 重度窒息导致患儿细胞因氧化磷酸化障碍而致细胞ATP功能不足， 从而导致患者心肌细胞损伤越严重。
研究发现， 新生儿高胆红素血症患儿较普通黄疸患儿心肌酶学指标显著升高（P<0.05）， 公认的观点为病理性早产窒息新生儿较正常新生儿红细胞破坏过多， 导致TBIL和心肌酶的假性升高， 由于CK-MB活性检测方法普遍采用免疫抑制法， 该检测方法易于本身局限也导致对这一假性增高现象缺乏排除标准， 结果是早产窒息新生儿心肌酶的普遍增高；hs-CRP是公认的反应心血管疾病损伤的较特异性指标， 只要反应在血管壁的炎性损伤， 而这种炎性损伤带来的大量活性氧自由基反过来促进了血管壁细胞的损伤效应[7]；心肌酶是临床诊断心肌细胞损伤的可靠指标， 高胆红素血症患儿伴随心肌酶学指标的相应改变， 提示高胆红素血症与心肌细胞损伤的关联性。结合超声心态学资料， 发现心肌细胞损伤患儿的hs-CRP结果往往伴随或单纯升高， 表明hs-CRP是造成患者心肌细胞损伤的重要危险因子。虽然存在争议， 但是高胆红素血症患儿其心肌酶学指标异常增高及心肌细胞彩色多普勒形态学改变确是不争的事实。因此建议对高胆红素血症患儿尤其是面对重度窒息的高胆红素血症患儿， 及时有效地清除TBIL， 降低其带来的损伤显得尤其重要， 对于早产窒息高胆红素患儿， 更应高度重视；对于大批量前瞻性研究以确定hs-CRP参考范围的确立以及hs-CRP对诊断心肌损伤的cut off值得设定， 依旧是等待每位临床工作人员去解答的课题。
参考文献
[1]李淑娟. 超敏C-反应蛋白在冠心病评估中的作用.疾病监测与控制， 2016， 10（8）：632-633.
[2]吴飞燕， 梁赋. 肌酸磷酸激酶同工酶MB、超敏C-反应蛋白检测在手足口病患儿心肌损伤中的临床价值.海南医学院学报， 2013， 19（10）：1461-1463.
[3]徐清芳， 张美华， 韩晨鹏， 等. 血清肌红蛋白、心肌肌钙蛋白Ⅰ联合超敏C反应蛋白对老年急性心肌梗死诊断的临床价值. 中国老年学杂志， 2012， 3（32）：948-949.
[4]蔣灵霓， 顾永林， 李宇林， 等. 急性心肌梗死患者血浆超敏C-反应蛋白、纤维蛋白原及D-二聚体联合心肌损伤标志物的测定.国际检验医学杂志， 2015， 36（20）：2929-2931.
[5]董建红， 刘国风， 蒋永升， 等. 超敏C反应蛋白联合CKMB检测在手足口病患儿早期心肌损伤的预防价值.中国优生与遗传杂志， 2015， 23（2）：119-120.
[6]虞敏， 苏本思.心肌损伤的血清生化指标.上海：上海科学技术出版社， 2001：189-195.
[7]李春姬， 元顺女.早产窒息新生儿同型半胱氨酸联合心肌酶测定的临床价值.国际检验医学杂志， 2015， 36（23）：3434-3438.
[收稿日期：2016-10-10]