基于临床数据分析原发性肝癌的证治规律

规范（2011年版）》[5]中原发性肝癌的诊断标准;确诊为原发性肝癌;中医药辨证治疗3个月以上;病历资料齐全者。（2）排除标准：患心、肺、肝、肾、血液系统其他严重疾病者;患精神障碍疾病者;妊娠期妇女和儿童;剔除病历出入较大者。

1.3  数据预处理

以《实用中医辨证手册》[6]为标准，对纳入病历的四诊信息进行统一规范。如，自觉乏力、神疲乏力、乏力疲倦规范为“倦怠乏力”;尿量少、小便量少、少尿规范为“尿少”;不欲饮食、纳差、纳欠佳规范为“纳呆恶食”等;依据十一五教材《中药学》[7]对中药药名进行统一规范。如，“蛇舌草”规范为“白花蛇舌草”;“薏仁”规范为“薏苡仁”;“枸杞子”规范为“枸杞”;“元胡”规范为“延胡索”;“桑皮”规范为“桑白皮”;“枣仁”规范为“酸枣仁”等。

1.4  统计学方法

运用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，运用文字处理软件的排序、查找、求和功能分别对数据库中的证候、中药进行频数统计，再使用软件对四诊信息资料进行聚类分析。

2 结果

2.1  患者性别分布

符合纳入标准的病例共628例。其中男性患者509例，占81%;女性患者119例，占19%，男性患者人数高于女性患者人数。见表1。

2.2  患者年龄分布

患者年龄在20～90岁之间，平均年龄为56.50岁。其中40岁以上患者有569人，占91%;41～50岁患者161例，占26%;51～60岁患者158例，占25%;61～70岁之间的人数最多，为164例，占26%，表明41～70岁之间，此年龄段的人群是恶性肿瘤的高发人群。见表2。

2.3  原发性肝癌四诊信息分布

628例原发性肝癌患者病历中，共出现73个四诊信息表现字段，总频次达4 978次，出现频次在30次以上的核心四诊信息有50个，其中以肝区疼痛出现的频率最高为76.91%，其次为脉弦，其频数为76.75%，倦怠乏力67.99%，纳呆恶食67.83%，舌紫黯50.32%，夜寐差40.45%，形体消瘦39.33%，脉细33.92%，尿黄33.28%，腹胀32.32%，苔薄白31.05%，舌红28.03%，腹膨隆26.11%，苔薄黄24.84%。结果见表3。

2.4  原发性肝癌用药规律

为便于统计，在本研究中，从628例原发性肝癌患者中选取生存期>6个月以上的307份病历，共收集1 336个处方，分析其用药规律。使用药物348味，总频次达28 547次，使用频次在100次以上的核心药物共57味，其中使用频次最多的药物为黄芪，共使用1 309次，占所有处方的97.98%，其次为甘草96.41%、白术93.56%、白花蛇舌草84.21%、半枝莲79.34%、茯苓66.62%、重楼59.88%、枸杞59.21%、半夏56.51%、女贞子55.91%等。结果见表4。

将核心中药57味中药按《中药学》进行分类，频次大于100共包含14类中药，使用最多的为补虚药，其次是清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药。结果见表5。

2.5  原发性肝癌四诊信息聚类分析

原发性肝癌患者628例病历中筛选出频次大于30的50个四诊信息进行聚类分析，结果见图1。根据聚类结果将50个四诊信息分为4类，具体为：C1肝区压痛、脉数、面色萎黄、双下肢浮肿、咳嗽咳痰、尿少、胸闷、发热、面色赤、腰痛、右胁痛、苔少、肝掌、苔黄、蜘蛛痣、恶心呕吐、食后痞胀、腹水征阳性、背痛、舌淡、舌红、头晕、苔黄腻、气促、苔白腻、厌油腻;C2夜寐差、形体消瘦、尿黄、脉细、苔薄白、腹胀;C3腹膨隆、舌红、大便质稀、皮肤巩膜黄染、口苦、苔薄黄、面色晦暗、大便干结、苔白、腹痛、口干、肝肿大、面色少华;C4肝区疼痛、脉弦、倦怠乏力、纳呆恶食、舌紫暗。

3 讨论

原发性肝癌归属于中医学“肝积”“黄疸”“臌胀”“积聚”等范畴。本次研究中发现男性患病率高于女性，好发年龄在40～70岁区间，这与流行病学调查结果基本一致[8]。中医学认为原发性肝癌主要病因为饮食不节、疲劳过度、脾胃损伤，致正气不足、脏腑气血亏虚、机体抵抗力下降，后因六淫邪毒入侵，外加病毒性肝炎、食物中的黄曲霉毒素污染、饮用水污染、饮酒、吸烟、化学致癌物等外來“毒邪”侵袭，加上情志久郁、七情内伤、肝郁脾虚、瘀血停滞、毒邪内蕴，导致毒瘀互结而成肝癌。《医林改错》言：“肚腹结块者，必有形之血。”上腹肿块、肝区疼痛是“瘀”的客观表现;肝癌病情复杂、恶性程度高、侵袭性强、进展快、预后极差，多伴有肝病背景（伴有肿瘤炎性微环境）、多种病理因素夹杂等，这些都属于中医学“癌毒”的范畴。肝癌患者常见纳差、腹胀、神疲、乏力、恶心、呕吐、腹泻、进行性消瘦等“脾虚”之症，而且瘀、毒、虚三者始终并存，互为因果，恶性循环，贯穿于肝癌整个病程[2]。“方随证立”是中医认识病机主要方法，故本研究以四诊信息为主线，分析原发性肝癌证候特点，以及肝癌处方用药规律，获得对肝癌证候、方药相对系统、全面地认识，旨为提高肝癌临床辨证论治水平。

表3结果显示，获取的73个四诊信息中以肝区疼痛、倦怠乏力、纳呆恶食、夜寐差、形体消瘦、尿黄、腹膨隆、口干、肝肿大等为主，肝区疼痛为首要特征。本虚标实是肝癌总属病机，本虚是肝癌首要因素，所谓“正气内存，邪不可干”，标实包括气滞、血瘀、痰湿等。肝主疏泄，若肝受外邪侵袭或情志内伤等因素造成肝失疏泄，气滞血瘀，日久导致气血津液停聚，由于津血精液运行失常又致痰浊、瘀血蕴结于肝，渐积成块，出现肝区疼痛、腹痛、腹胀、腹膨隆等症状。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”提示“先安未受邪之地”，肝癌之“肝病传脾”临床主要表现为“肝脾同病”。肝脏与脾脏关系密切，肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，木郁克土，致脾胃虚弱，运化水谷障碍，故肝癌患者多见腹胀、纳呆恶食、形体消瘦、倦怠乏力等脾虚之症。另肝失疏泄，肝胆失疏，胆汁外溢肌肤，可见目黄、身黄、小便黄等特点。同时脾虚不能制约肾水易致“土虚水侮”，造成水湿内生，可见腹水、腹膨隆、尿少、下肢浮肿等临床表现。

由于其临床表现复杂多变，目前原发性肝癌辨证分型尚无统一标准。本研究中图1聚类分析结果将原发性肝癌證候类型分为以下四类：第一类根据肝区压痛、右胁痛、面色萎黄、双下肢浮肿、咳嗽咳痰、尿少、食后痞胀、恶心呕吐、厌油腻、苔腻等辨为脾虚湿困之证;第二类根据腹胀、形体消瘦、脉细、苔薄白、夜寐差等辨为肝肾阴虚之证;第三类根据腹膨隆、肝肿大、皮肤、巩膜黄染、口苦、口干、舌红、苔薄黄、大便时干时稀等辨为湿热毒结之证;第四类根据肝区疼痛、脉弦、倦怠乏力、纳呆恶食、舌紫黯等辨为肝瘀脾虚之证，常见于肝癌早期。此四类证型是肝癌患者在不同阶段集中表现，但在临床中患者可能出现兼有其他证型，所以临床实际中不代表无其他的证候类型，应该根据实际的临床四诊信息加以综合分析判断。

根据表4的结果显示，治疗原发性肝癌黄芪应用居首位，其次为甘草、白术、白花蛇舌草、半枝莲、茯苓、重楼、枸杞、半夏、女贞子、郁金、莪术等，这是治疗肝癌的核心药物。本虚标实是原发性肝癌基本病机，因此，扶正祛邪是治疗肝癌基本法则。黄芪、甘草、白术、枸杞、女贞子具有益气健脾扶正之功，临床用药中黄芪剂量最大，一般在30 g左右，可见临床实践中把扶正放在重要位置。在重用黄芪的同时常常与生晒参配伍，生化有源，气机条达，才有利于机体恢复。同时“癌毒”不容忽视，在益气健脾同时注重清热解毒、活血化瘀，如白花蛇舌草、半枝莲、重楼、郁金、莪术等中药。中医治疗疾病注重辨证论治以及整体观念，在治疗肝癌时并不局限于某一类中药，应根据患者实际证候辨证用药[4]。表5结果显示使用频次最高的是补虚药，其次是清热药、利水渗湿药、活血化瘀药、理气药，提示热毒、气滞、血瘀、痰浊是肝癌常见的病理因素，但其基本病机不外乎虚实夹杂，本虚标实，进一步证实提出“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法”为肝癌的治疗大法。

综上研究表明，从病机、证候类型到治法治则、用药分析具有一致性，肝癌中以肝区疼痛、倦怠乏力、纳呆恶食、夜寐差、形体消瘦为主要临床特点，临床用药研究表明，健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法是中医治疗肝癌的主要治法，其中益气健脾为治疗根本。针对病机治疗肝癌本身病变的同时，改善临床症状，提高患者的生存质量更是中医临床治疗的关键。

参考文献

[1] 张  爽，王  锋，孟庆玲，等.原发性肝癌患者流行病学与乙型肝炎病毒感染调查[J].中国疫苗和免疫，2018，24（2）：133-136，151.

[2] 曾普华，潘敏求.浅析潘敏求辨治恶性肿瘤的学术思想观[J].辽宁中医杂志，2016，43（8）：161-162.

[3] 侯公瑾，柏正平，潘敏求，等.基于聚类分析探讨中医外治法治疗癌性疼痛用药规律[J].湖南中医药大学学报，2018，38（3）：292-295.

[4] 邵  峰，曾普华，郜文辉，等.中医药治疗原发性肝癌用药规律的文献研究[J].湖南中医杂志，2018，34（11）：117-119.

[5] 中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范（2011年版）[J].临床肿瘤学杂志，2011，20（10）：929-946.

[6] 朱文锋.实用中医辨证手册[M].长沙：湖南科技出版社，2009：32-74.

[7] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007：1-8.

[8] 张  爽，王  锋，孟庆玲，等.原发性肝癌患者流行病学与乙型肝炎病毒感染调查[J].中国疫苗和免疫，2018，24（2）：133-136，151.

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