摘要：肝内胆管结石是我国常见病，但其病变复杂，临床治疗具有一定难度。目前肝内胆管结石的治疗原则为“解除梗阻、清除病灶、取净结石、通畅引流”，治疗肝内胆管结石最有效的方法是外科手术。现代医学的发展使肝内胆管结石的外科治疗手段多样化，微创外科治疗理念深入人心。本文主要就近年肝内胆管结石的外科治疗研究进行综述。
关键词：肝内胆管结石;外科治疗;微创
中图分类号：R657.42 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.010
文章编号：1006-1959（2020）01-0024-04
Surgical Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stones
WU Hua-shuai1，YU Yuan2，CHEN Jin-mei1
（1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China;
2.Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，
Nanning 530023，Guangxi，China）
Abstract：Intrahepatic bile duct stones are common diseases in China， but their lesions are complex and clinical treatment is difficult. At present， the principle of the treatment of intrahepatic bile duct stones is "to remove obstruction， remove lesions， remove stones， and open drainage". The most effective method for treating intrahepatic bile duct stones is surgery. The development of modern medicine has diversified the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones， and the concept of minimally invasive surgical treatment has gained popularity. This article reviews the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones in recent years.
Key words：Intrahepatic bile duct stones;Surgical treatment;Minimally invasive
肝内胆管结石（hepatolithiasis）是指发生于左右肝管汇合部以上的结石，常常特指原发性肝内胆管结石。肝内胆管结石是一种良性难治性胆道疾病，其发病隐匿，病变复杂，并发症多，且复发率高[1]。外科手术是治疗肝内胆管结石的最有效手段[2]，但由于肝胆管复杂的病理生理及特殊超微结构，其在治疗后常伴有结石的残留和复发。目前对肝内胆管结石的病因病机尚未完全明确，因此该病的临床治疗仍存在困难。20世纪90年代，我国著名肝胆外科专家黄志强院士提出了关于肝内胆管结石的治疗原则，即解除梗阻、清除病灶、通畅引流[3]。经过20余年基础研究及临床深入发展，已逐步完善为治疗肝内胆管结石的“十六字”指导方针，即解除梗阻、清除病灶、取净结石、通畅引流[2]。彻底祛除病灶、 取净结石、预防结石复发和防止严重并发症是肝胆管结石外科治疗的重点，彻底治愈肝胆管结石及 恢复肝胆管正常的解剖结构是肝胆管结石的治疗目的[4]。本文主要就肝内胆管结石的外科治疗基本手段进行综述，旨在为临床选择最佳治疗方式提供参考。
1 胆总管切开胆道探查术+术中纤维胆道镜取石+T管引流或一期缝合
胆总管切开探查取石术是治疗肝胆管结石的基本手段。现代外科医学已进入微创时代，微创外科具有手术损伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点[5]。腹腔镜手术为腹部微创外科的重要代表术式，目前已广泛应用于肝胆外科的各类手术中。胆总管切开探查取石术多数可在腹腔镜下完成精准操作，疗效较好且安全性高。术中还可配合纤维胆道镜深入二级甚至三级胆管取石，纤维胆道镜不仅能探明肝内胆管结石的数目、大小及部位，也可判断胆管是否狭窄、有无炎症等，探查Oddi括约肌的功能状态，必要时还可对可疑病灶行病理活检。对于胆总管切口的处理，通常有T管引流或者一期缝合两种方式。T管引流术的优势在于能有效减轻胆道压力、减少胆道狭窄带来的并发症以及为术后反复取石提供路径，其劣势在于需要长期携带T管而影响患者生活质量，同时并发症发生率约有15%，如T管移位、水电解质紊乱和拔管后胆漏等[6]。一期缝合的适应证通常为胆管炎症輕且无胆道狭窄、乳头括约肌功能良好、术中证实胆管结石已取净且胆管无其他病变。一期缝合的主要风险在于胆漏和胆管狭窄，但可通过放置鼻胆管引流来防止此类并发症的发生。有研究证明[7]，T管引流与一期缝合同样安全有效、且符合微创理念。对于腹腔致密粘连严重导致分离难度较大、胆管结石体积过大难以在腔镜下取出或腹腔镜手术治疗失败的患者，通常需要中转开腹行胆总管切开探查取石术。
2精准肝切除术
20世纪50年代，黄志强院士分别首次以肝左叶切除术和肝右叶切除术治疗两例肝内胆管结石患者，标志着在我国医学史上以肝部分切除术治疗肝内胆管结石的开端。2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组颁布的《肝胆管结石病诊断治疗指南》中提出肝部分切除术治疗肝内胆管结石的适应证为Ⅰ型及Ⅱb型肝内胆管结石[2]。肝部分切除术可最大限度的祛除病灶、清除结石、预防结石复发，其理论基础是胆管结石属于肝内胆管的节段性病变，目前已被认为是治疗肝内胆管结石的最有效的一线治疗手段。
随着基础医学的发展和现代医学技术的进步，以及现代精准外科理念的提出，对肝部分切除术提出了更高的要求。由此，董家鸿院士提出了“精准肝切除术”理念[8]，强调肝部分切除术式已由非规则肝切除转变为解剖性肝切除、精准肝切除。精准肝切除术是以患者的最佳预后为目标，强调解剖性、精准性的肝段切除，在祛除病灶的基础上，精确地切除病变区域的肝叶肝段，最大程度减免出血和手术对组织的损伤，并确保余肝结构的完整性和功能性体积的最大化[9]。精准肝切除并非特指一种高端的手术技术，也并不是一种适合所有病例的标准肝切除术式，其是针对患者个体，在高标准和高效率的要求下，综合优化应用现代医学理念和一系列现代外科技术手段，其涵盖了以手术为核心内容的外科治疗过程，包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理[10]。
2.1术前评估及手术规划 肝内胆管结石患者的术前病情评估通常依据病史、临床表现、影像学检查及实验室检查结果，系统地评估患者的全身基础状况以及肝脏病变程度，了解肝内胆管结石的大小、数目和分布状况等，以及胆管系统的狭窄程度、走行方向和变异。近年来，随着数字医学的发展，数字化和可视化技术可对此类疾病进行精确的量化分析。应用数字化可视肝脏模型进行术前3D重建，可从不同角度精准显示肝脏及肝内各管道系统的立体形态、空间分布和毗邻关系，对病变部位进行放大观测以及定量研究，从而为手术病灶可切除性的判断、手术方案的设计提供重要参考。南方医科大学珠江医院方驰华教授应用可视化软件对19例患者进行了肝脏三维重建、肝脏个体化分段、体积计算以及设计虚拟切除平面，术中所见与术前评估负荷率达100%，实现了精准肝切除，临床疗效良好[11]。
2.2术中操作 精准肝切除术要求依据肝脏的解剖特点，以解剖肝叶肝段的肝静脉为中心，完整的切除病灶，并最大限度保证余肝血管及胆管的完整性。直视下应用门静脉染色技术可在肝实质内显示肝段的实际边界，以及应用体内荧光显像技术可直观显示出病变的边界[12]。这些技术的应用使得目标肝段能持久保持染色，即使在肝离断的过程中存在出血干扰，也能准确辨认目标肝段，保证了切除的精准性。肝实质离断对手术设备、主刀医生的经验以及技术要求较高，通常在无重要脉管结构的肝表浅区域可使用电凝离断肝实质，或采用超声止血刀、PK刀等热凝固法离断肝脏;而在肝门及有重要脉管结构的区域，应使用有助于精准解剖和止血的超声刮吸刀或水刀等精密器械联合电凝离断肝实质。减少术中出血量是精准肝切除术的又一重要要求，应在控制大出血风险的基础上，规避大血管的肝层面，合理选择肝血流阻断方法。传统的控制入肝血流减少术中出血的方法通常为Pringle法，即阻断第一肝门，其能迅速地阻断入肝血流并不损伤肝门部血管，但其缺点在于一并阻断了健康肝组织血流，易造成肝组织再灌注损伤，导致术后肝功能衰竭的可能性增高。近年来，实施较低的中心静脉压控制（2～4 cmH2O）联合选择性区域肝血流阻断为精准肝切除术控制术中出血的优良方法[13]。研究证明，控制性低中心静脉压技术应用可显著减少肝精准切除术患者的术中出血量，且对患者肾功能无明显影响[14]，在完整切除病灶的基础上减少了并发症的发生率，符合精准肝切除术这一理念。
2.3术后管理 随着加速康复外科理念（ERAS）的提出，精准肝切除术更加重视患者的术后康复，强调术后早期进食及活动，术后多模式镇痛、控制炎症预防感染以及加强患者心理疏导等措施有利于减轻患者术后创伤应激反应，促进患者的快速康复[15]。
3肝门部胆管重建
未经充分纠正的胆管狭窄及结石残留是外科治疗肝内胆管结石失败的主要原因。因此，对于肝胆管结石合并胆管狭窄，尤其肝门部狭窄，常需整形后行修复重建术，以纠正狭窄、通畅引流。胆管重建根据吻合类型可分为胆胆吻合和胆肠吻合，按吻合方式可分为端端吻合、端侧吻合以及侧侧吻合等。胆肠吻合属于胆肠内引流术之一，在临床上应用广泛，常用于治疗复杂肝胆管结石，尤其适用于胆管狭窄、胆道损伤或者术后结石多次复发的患者[16]。胆肠吻合通常包括胆管十二指肠吻合、胆管空肠吻合及其改良术式等[17]，由于胆管十二指肠吻合的盲端综合征可能加重胆汁反流，故该术式现已基本被淘汰。目前临床上应用最广泛的是胆管空肠Roux-En-Y吻合术，胆管空肠Roux-En-Y吻合术的优势在于可充分游离胆支肠袢以减少胆肠吻合口张力，以及利用胆支肠袢的顺行蠕动避免了肠内容物的反流[18]。诸多研究认为胆肠吻合术的适应证如下[19]：①肝内外胆管结石合并胆管狭窄、囊性扩张、肿瘤等胆管病变;②合并Oddi括约肌功能障碍或者炎性狭窄;③Mirizzi综合征Ⅲ、Ⅳ型合并胆总管狭窄不能修补胆管瘘口;④医源性胆管损伤难以修复。对于肝内胆管结石手术是否应常规行胆肠吻合术，目前仍存在一定争论，其焦点在于是否应保留Oddi括约肌功能，有专家认为胆肠吻合术废除了Oddi括约肌的“阀门”调节功能，容易导致胆汁反流，引起反流性胆管炎反复发作，但也有学者认为术后胆管炎的反复发作的原因不在于Oddi括约肌功能的丧失，而是因为肝内胆管的狭窄与结石残留[20，21]。胆肠吻合术的意义是通畅引流，只有在祛除病灶、纠正狭窄和梗阻的基础上实施胆肠吻合术才有意义。因此，要严格把握适应证，才能最大限度发挥胆肠吻合术的作用。胆肠吻合术也可于术中设置连通胆道的皮下盲襻，作为术后胆道镜取残留结石或术后复发结石的通路。对于双侧肝胆管结石或胆道狭窄广泛分布于左右肝叶而无法行肝切除术的患者而言，保留Oddi括约肌的肝门胆管狭窄成形皮下盲襻埋置术（OSPCHS）具有独特优势[22]。OSPCHS根据构成皮下通路可分为胆囊型和空腸型。肝门部胆管狭窄范围小，且胆囊无病变的病例适用胆囊型，可将胆囊颈部与成形的肝门胆管吻合，然后将胆囊底埋置腹部皮下形成通道。肝门部胆管狭窄范围大，且胆囊有病变需切除的病例则适用空肠型，将游离的空肠段远端与修复成形的肝门胆管部近端埋置皮下形成通道。OSPCHS既能保留Oddi括约肌功能，也能纠正肝门胆管狭窄，为多次取石预留通道，对于肝胆管结石非局限分布的患者是一种较佳的选择。
4经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术
肝胆管结石的特点在于结石复发率高，多次手术往往造成患者巨大的精神及经济压力，降低患者依从性。因此对于全身状况较差、年龄较大、不能耐受多次手术的患者，胆道镜下治疗肝内胆管结石不失为有效手段[23]。胆道镜不仅为一种诊断技术，也属于治疗技术，可大大降低结石残留率和术后复发率，并可结合多种碎石术或其他手段联合治疗肝内胆管结石。胆道镜手术一般可通过预留通路置入胆道镜，了解肝胆管结石的大小、分布部位、是否伴有胆道病变，可在直视下取出结石，进行纠正胆管狭窄、整形修复等操作。
经皮经肝胆道镜（PTCS）联合胆道支架引流术（ERBD）在临床应用广泛。PTCS可建立一条由体表通往胆道的通路来治疗肝胆管结石，尤其适用于反复发作、需多次手术的患者，具有微创、高效及易重复的特点[24]。通过经皮肝穿刺胆道引流术建立窦道后，可多次择期使用硬质胆道镜取石，避免了多次手术，可减轻患者负担，操作安全可靠。防止结石复发的关键在于纠正胆管狭窄，在胆道镜下给予球囊扩张后，可予以胆道支架支撑，能有效纠正胆管狭窄。Mauri G等[25]报道了应用PTCS下聚对二氧环己酮可吸收生物胆道支架植入治疗107例复杂性良性胆管狭窄的患者，手术成功率高、效果好，术后随访仅有少数胆管炎等并发症发生。PTCS与ERBD结合在治疗复杂肝胆管结石方面具有独到优势。但胆道支架属于人体异物，植入后长期放置容易导致胆管炎的发生，需要定期更换，这在一定程度上限制了该技术的应用。
5肝移植
肝内胆管结石起病隐匿，临床症状不典型，其病程较长。反复发作的胆管炎可致胆管梗阻、胆管狭窄，使肝胆的生理功能和超微结构发生改变，肝实质广泛纤维化，可继发胆汁淤积性肝硬化和门脉高压症，久而久之容易导致肝胆功能损伤甚至衰竭，最终形成终末期肝胆病。对于弥漫型肝内胆管结石伴终末期肝胆病的患者，采取肝移植是一种有效的治疗手段。而目前针对如何筛选合适病例进行肝移植，依然缺乏完善的评分方案，现在通用的肝移植终末期肝病模型（MELD）评分标准已被认为不适用于肝内胆管结石，而更加完善高效的有针对性的评分标准还有待建立[26]。此外，肝源短缺、治疗费用高昂、手术难度大等因素限制了其广泛开展，这也在一定程度上反映了肝内胆管结石早期治疗的重要性。
6总结
肝内胆管结石属于复杂难治性肝胆疾病中的良性疾病，医学界常称之为“预后不良的良性疾病”。目前外科治疗仍是治疗肝内胆管结石的主要手段，有明显症状的肝内胆管结石需要外科治疗已达成共识，但无症状的早期肝内胆管结石是否需要早期外科干预仍存在争议。鉴于大部分肝内胆管结石早期无明显临床症状，中后期才出现明显临床症状，甚至出现肝叶萎缩、肝实质纤维化，且可能进一步发展为癌变，大多数学者认为对于肝内胆管结石应早期外科手术干预，以取得良好的预后。对于肝内胆管结石的治疗，现代医学越来越要求精准的外科理念，术前应准确评估患者的肝功能，明确结石的部位、数目及大小，了解肝脏实质病变状况和胆管狭窄程度，遵循个体化治疗原则，制定合理手术规划，多学科之间相互协作，应综合运用胆总管切开探查取石术、精准肝切除术、肝门胆管修复重建术、胆道镜技术和其他内镜联合等治疗手段，最大限度提高结石清除率，减少并发症的发生，术后贯彻加速康复外科理念，使治疗效果最优化。但目前对于肝内胆管结石的发病机制尚未完全明确，期待相关动物实验及基础研究进一步明确肝內胆管结石的发病机理，为临床治疗提供明确的方向。
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收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-10-29
编辑/成森