【摘要】 社会医疗保险供方道德风险是我国医疗保险制度转型和医疗改革进程中出现的较为严重的问题，本文采用既有资料分析法对社会医疗保险医疗供方道德风险的主要形式和形成原因进行了深入的探讨，提出了从激活市场机制、健全政府监管和整顿医疗队伍、维护医务人员合法权益三方面来防范医疗供方道德风险的主要观点，为防范医疗供方的道德风险提供了新思路。
【关键词】 社会医疗保险 医疗供方 道德风险
一、社会医疗保险医疗供方的道德风险的主要形式
当前我国医疗市场发育不成熟，医疗资源供给不足，各种体制机制上的缺陷导致社会医疗保险医疗供方的道德风险普遍性的发生，严重影响了社会医疗保险制度的运行效率和人民群众医疗保障水平。具体来说，医疗供方的道德风险主要有以下几种形式。
1、诱导过度检查、过度治疗
社会医疗保险医疗供方由于受利益的驱动，利用参保人对疾病风险不确定性的信息缺乏与心理忧虑，诱导参保人做过度的非必要检查和选择价格高昂的高新仪器检查，并以各种理由拒绝其他医疗单位的检查材料作为治疗依据造成重复检查。部分医疗供方的临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者医疗负担。广州市劳动和社会保障局在检查中发现，一些定点医疗机构要求病人入院要做全套检查，这些检查大多数是不必要的，至少2/3以上的化验可以不做。此外，医疗供方在获悉患者拥有医保待遇就会诱导参保人过度治疗，动辄以住院治疗取代门诊治疗，小病大治的现象大量存在。过度检查与治疗导致我国医疗费用支出快速增长，患者负担日益加重。据卫生部统计，2010年中国卫生总费用预计达到19600亿元，而2005年卫生总费用仅为8000多亿元，“十一五”期间卫生总费用增幅达每年13%以上，超过了GDP的增长幅度。2005年以来，个人负担医疗费用的比例下降了14.8%，但个人负担的绝对数从4000多亿元增加到了6000多亿元。
2、滥用药物，滥开大处方与人情方
我国医疗市场的医疗服务价格相对较低，出售药品成为医疗供方创造收入的重要来源。当前，医药合谋、抬高药价、“以药养医”的现象严重。医生通过开大处方，开高价药、超标用药扩大药品销售量既可以获得药商的药品回扣返点也可以提高绩效工资。同时，医务人员偏好开新药、名药、高价药和进口药或者通过医患合谋为患者开大量的好药与补药的人情方从而获得经济利益，却造成医疗资源的极大浪费，加重普通患者的医疗负担。据武汉大学教授辜胜祖反映，在发达国家药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14%—40%不等，而在我国却高达52%，充分说明了我国医疗供方滥开药品的严重性。
3、收费混乱，项目不清
2005年广东省价格监测中心公布的“广东省医疗服务价格情况”的调查报告，在1471个调查样本中92.7%的受访者认为广东医疗机构存在乱收费现象，其中有近三成的受访者认为“严重”。当前所有医疗机构中，分别超过三成的受访者认为市级医院和私人门诊所收费最为混乱，其次分别有一成多认为是省级医院和县级医院。医疗机构乱收费表现形式按主次顺序依次为：肢解收费项目、变相提高收费，自立名目重复收费，擅自提高收费标准，已取缔的医疗项目依然收费。据调查，肢解收费、重复收费是医院乱收费中最常用的手段。有医院在给病人做CT扫描时，价格标准规定头颈平扫每人次180元（造影剂、胶片费另收），全身平扫每人次310元，可医院却让病人做了全身扫描后，又将头颈平扫的钱加到里面，共收490元。在做腹部检查时，本应是肝、胆、胰、脾、肾五个器官合一收费为90元，但医院却将它们肢解开来分别收费，共计450元。另外还有些医院重复收取医用卫生材料费。如换药、输液、注射时，其费用事实上已经包括了材料费，但医院还是将纱布、胶条、一次性输液器、一次性注射针管等单列出来另收费用。
4、职业精神缺失，医疗事故频发
部分医务人员缺失职业精神，以经济收益为行医导向，平常不注重钻研技术和业务，接诊患者态度冷漠，缺乏基本的责任心和同情心。甚至有医生不履行人道主义的救助义务，对危重病人不交钱就不治疗、不抢救；不“吃请送礼”、不收取“红包”就不细心不精心医疗，本应和谐的医患关系蜕化为赤裸的金钱关系，一旦出现医疗事故容易酿成严重的医疗纠纷。据北京医师协会对全国326所医院的调查结果显示，有321所医院被医疗纠纷问题困扰，其发生率为98.47％。江苏省各级法院从2002年9月至2003年12月受理的医疗诉讼案件达到700多起，是往年同期的10多倍。另据青岛市医学会统计，青岛市1998年医疗纠纷数量为34起，1999年为53起，2003年为105起，5年期间医疗纠纷数量增长了近3倍。全国医疗纠纷数量呈直线上升是不争的事实。此外，研究发现在我国每年发生大量的医疗事故中，医疗供方往往因存在某种过失而难以免责。崔晓、刘岩等人对截至2009年6月15日山东省17市医疗机构上报的962例重大医疗过失行为和医疗事故数据信息进行了统计分析，962例案件中有456例确定了医疗机构应负的责任程度，其中负完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任四种不同责任程度的案例数分别为52例、176例、119例和109例，各占已确定医疗机构责任程度总案例数的11.4%、38.6%、26.1%和23.9%。
二、社会医疗保险医疗供方道德风险的成因分析
找出诱发医疗供方道德风险的根本原因是有效防范其发生的重要前提。鉴于此，本文对医疗供方的道德风险形成原因分析如下。
1、医疗供方的管理体制与机制落后，诱发道德风险多发与频发
我国社会医疗保险医疗服务的提供主体是各级公立医疗机构，公立医疗机构床位数占全国床位总数的89%，门诊诊疗人次数、出院人数均占总数的92%。在现有政府对公立医疗机构的管理体制下，公立医疗机构一直是政府的附属机构，在代理关系上属于行政代理，由政府任命医院院长。基于公立医疗机构产权的公有性，其经营业务与范围受制于政府行政指令，政府要求公立医疗机构承担医疗服务、公共卫生、医疗保险、医疗救助等多种职能，先行负担各类费用支出。由于长期以来政府对公立医疗机构的财政投入不足，公立医疗机构又缺乏外部筹资渠道，以及政府对公立医疗机构国有资产保值增值的考核要求迫使公立医疗机构想方设法扩大医疗收入来应对所面临的困境。为了补偿医疗机构费用亏空，满足考核要求，公立医疗机构要求医药加成、以药养医，扩大规模，购置高精尖设备，提高医疗价格等“合理主张”得到政府支持。为了提高单位产出和经济效益，医疗供方通过诱导患者过度检查、过度医疗需求、滥用药物向社会医疗保险和患者转嫁医疗成本和费用支出也成为其创收的主要方式。此外，公立医疗机构的经营管理机制落后，人财物管理分离，内部管理责权关系混乱缺乏有效监管。这些管理制度上的缺陷促使医务人员有为追求自身利益最大化的强大动机，这种动机与医疗机构追求经济收入的目标形成一致，在医疗机构内部和外部监督机制缺失、激励机制扭曲的前提下，社会医疗保险中医疗供方道德风险多发与频发的现象成为必然。
2、社会医疗保险支付模式与管理缺陷，使供方道德风险具备实现的条件
我国社会医疗保险采取国际上通行的“第三方”付费方式，即医疗费用的支付不是患方本人来独自承担，而是由“第三者”社会医疗保险经办机构来承担主要的支付责任。著名经济学家肯尼思·阿罗的论文《不确定性与医疗的福利经济学》中就曾指出在保险机构支付医疗费用的情况下，医生和就诊者都可能喜好在处方中指定更昂贵的药品和护理等等。论证了这种支付模式的缺陷在于容易诱发医疗供方和参保人的道德风险。但“第三方”付费模式在其他国家产生的医疗供方的道德风险与我国相比其严重性是不可等同的。其中的原因更多的体现在我国医疗保险支付管理存在种种缺陷。体现有三：一是社会医疗保险经办机构对医疗供方的医疗成本摸查不清，在医疗技术和药品使用标准未能建立的情况下，采用按项目支付，这就为医疗供方肢解医疗项目、巧立收费名目、夸大医疗费用成本提供了空间。二是社会医疗保险经办机构对于医疗费用支付审查采取事后审查为主，审查手段落后，信息化程度低。医疗供方的医疗违规费用得不到及时有效的监控和制止。三是查处惩罚力度不够，缺乏对医疗供方道德风险的震慑力。社会医疗保险经办机构对医疗供方的违规行为通常采取经济处罚手段，对于负领导责任的主管领导和违规的医务人员没有人事处罚权，具体责任难以追究。由此可见，社会医疗保险支付模式自身的缺陷与支付管理上的缺陷为医疗供方道德风险的实现提供的条件，甚至成为诱发道德风险的负激励因素。
3、医疗市场声誉机制缺失是产生医疗供方道德风险的重要原因
当前，我国医疗供方的声誉形成主要通过政府对医疗机构的评级与医务人员的职称评级来实现，评级越高意味着声誉越高，代表政府对医疗供方的提供的医疗服务质量的认可，因此，可以称之为政府声誉。在各级医疗供方道德风险频发的时期，政府声誉已经很难对医疗服务质量的优劣做出有效的分级和筛选，无法对患者就医选择发出正确的指示信号。在政府声誉失效的状态下，与之相对应的市场声誉机制理应成为补救的措施。医疗市场的声誉产生于于社会和患者对医疗供方的医疗服务质量的认可，通过患者的口碑相传在社会上的流传扩大形成公众对医疗供方的评价。崔爱庆、王鸿勇等人以某市5所不同信用等级医院管理人员和医务人员共350名和5所医院相应服务区域的居民1300名进行调查，研究发现医疗供方对自身的社会声誉和信任等级是非常关注的，也发现信任等级的高低会对医疗供方的经济效益产生显著的影响。
市场声誉机制通过医疗供方自律约束自身行为，其行为也是以成本—收益为准则。在市场声誉机制建立以前，医疗供方会滥用政府声誉获取道德风险带来的收益，而其付出的边际成本几乎为零。这时医疗供方的最优选择是继续利用政府声誉追求自身效用，造成政府声誉的滥用。其实医疗供方滥用政府声誉并不是没有成本，其成本最终转移到政府，因为医疗供方的政府声誉来自政府授予，最终造成公众对政府信任的降低。在市场声誉机制建立以后，医疗供方诱发道德风险滥用的是自身声誉，滥用声誉所获得收益是有限的，成本则是未来患者别处就医带来的损失，甚至医疗资质与执业资格的取消。很显然，医疗供方滥用市场声誉赌注是未来的全部收益，其成本远远大于收益，供方的最优选择是约束自己的行为，为患者提供适度合理的治疗，形成自身良好的市场声誉。目前，由于我国医疗市场的垄断特点，患者就医选择受限，声誉机制的形成条件不具备，难以对医疗供方的道德风险予以有效的防范。
三、社会医疗保险医疗供方道德风险的防范措施
1、坚持市场化改革，激活医疗市场机制，为防范医疗供方道德风险创造条件
我国公立医疗机构处于市场垄断地位，患者选择就医时处于弱势地位，公立医疗机构利用这种垄断地位和不对称优势，为医疗供方道德风险的发生提供了温床。因此，一方面要放松医疗市场管制，降低市场准入门槛。大力引导社会资本筹建新的医疗机构，增加医疗市场主体，其目的就是为打破公立医疗机构的市场垄断地位，丰富医疗资源，扩大医疗供给，激活市场竞争机制，提高市场运行效率，有效防范医疗供方的道德风险。另一方面要更新观念，坚持公立医疗机构的市场化改革。通过鼓励社会资本参与公立医疗机构产权改革，建立多元化股权结构，改变公立医疗机构依附政府的格局，理顺公立医疗机构的管理体制，让公立医疗机构真正成为自主经营，自负盈亏，参与市场竞争的医疗服务提供商。通过充分发挥医疗市场的竞争机制和推进公立医疗机构的市场化改革，增加医疗供方的改革压力，倒逼医疗供方进行内部改革，完善内部管理制度，建立有效约束与激励机制，为最终建立医疗供方自身的市场声誉机制，使之发挥防范医疗供方道德风险的功能创造有利的条件。
2、理清政府职能定位，健全政府监管体制，抑制医疗供方道德风险的发生
在坚持医疗市场化改革、充分发挥市场机制防范医疗供方道德的功能时，不能忽视政府监管对抑制医疗供方道德风险发生的功能。理清政府在医疗市场的职能定位，才能界定“有形之手”发挥作用的范围，才能预期其作用效果。具体来说，政府要从以往既管理医疗机构又办理医疗机构的微观事务中解脱出来，应该着眼于宏观医疗政策制订、医疗行业质量标准制度建设、医疗市场监管体制建设、社会医疗保险付费制度建设，使政府在规范医疗供方的医疗服务范围与服务行为，监管医疗服务质量等方面有法可依，有章可循。同时，政府各部门在监管医疗供方道德风险时，要注意分工和协调。如卫生部门着重于对医疗行为与服务质量的监管，社会医疗保险部门着重于对医疗费用支出的监管。两个部门的监管需要及时沟通协调，借助现代信息技术，建立医疗监管信息共享系统，通过联通医疗供方的医疗信息平台，对医疗供方过度检查、过度医疗、滥用药品、肢解医疗项目和重复收费等医疗供方的道德风险实施动态监管和事前监管，强化综合监管的惩戒力度和执行力度，使医疗供方违规行为受到监管震慑，抑制其道德风险的发生。
3、整顿医疗队伍，维护医务人员的合法权益，消除产生医疗供方道德风险的动机
医疗供方的道德风险的实施主体是医务人员，建设一支德艺双馨的医疗队伍是防范医疗供方道德风险的根本。当前，有必要通过整顿医疗队伍，把一些医德败坏、唯利是图的害群之马从医疗队伍中清理出去，净化医疗队伍。在大力整顿医疗队伍的同时，需要积极维护医务人员的合法权益，打击各种医闹对医务人员的人身与精神的无理攻击，通过建立医疗责任保险制度和行业医疗事故共同保险或共同基金来化解职业风险，为医疗纠纷的化解提供制度安排和经济安排，减轻医务人员职业压力，减少“防卫性医疗行为”的发生。同时，建立科学合理的薪酬制度，让医务人员收入与人力资本投入、职业风险与劳动强度相匹配。医务人员薪酬制度可以设计成包含级别薪酬和可变薪酬的动态薪酬体系。级别薪酬包括医生技术技能工资、岗位工资、工龄工资、一般津贴和奖金等，可变薪酬则取决于疾病治疗（手术）的数量及难度、治疗效果（手术质量）、服务态度（病人满意度）、被投诉次数、乱开大处方的次数和加班津贴等，有利于消除医务人员通过道德风险收益来提高个人收入的动机。
（注：本文属2008年广东医学院青年基金资助课题成果。）
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