[摘要] 随着政府对医院支付政策的改变，前瞻性支付制度的推广应用，在医疗费用给付固定的前提下，检查、检验或手术与治疗处置不再是效益而是成本，每增加一项治疗处置，就要使治疗机构的成本增加，利润下降。在这种背景条件下，为保证医疗质量，提高临床效益，不少国家的医疗机构都早已开始引进临床路径的概念。由于我国地区发展差异较为明显，中小城市医疗机构中实行临床路径管理刚刚起步，还有不少问题需要研究和解决。目前临床路径的广泛实施尚存在一些困难，其在基层医院的推广应用存在一定的阻力，严重制约着临床路径管理的正常开展。该文主要从制约临床路径在基层医院推广的瓶颈及如何突破信息化建设方面，探讨了基层医院推广临床路径遇到的主要瓶颈——信息技术对临床路径管理的影响。
[关键词] 临床路径；推广应用；瓶颈；探讨
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）06（b）-0005-03
[Abstract] With the change of government to hospital payment policy， promotion and application of prospective payment system and in the premise of fixed medical expense payment， the examination， inspection or operation and treatment disposal are benefits instead of costs， each increase of treatment disposal can make the treatment institution cost increase and profit decrease， in this background， many medical institutions have already begun to introduce the clinical pathway concept in order to ensure the medical quality and improve the clinical benefits. the implementation of clinical pathway management in the medical institutions in the middle-sized and small cities has just started due to the obvious difference in the regional development， and there are many issues to research and solve， at present， the wide implementation of clinical pathway still has some difficulties， and the promotion and application of it in the primary hospital has a certain resistance， seriously restricting the normal development of clinical pathway management. The paper studies the main bottleneck in the promotion of clinical pathway in the primary hospital-effect of information technology on the clinical pathway management from the aspect of the bottleneck of restricting the promotion of clinical pathway in the primary hospital and how to break through the information construction.
[Key words] Clinical pathway； Promotion and application； Bottleneck； Study
由于我国地区发展差异较为明显，中小城市医疗机构中实行临床路径管理刚刚起步，还有不少问题需要研究和解决[1]。其在基层医院的推广应用存在一定的阻力，严重制约着临床路径管理的正常开展。主要是由于传统纸质化临床路径需要医生每天填写繁琐的表单文书；科室和医院管理人员还要进行大量的记录分析，未能做到有效控制、干预，以致医生、护士没有积极性，管理人员也感到力不从心。在医疗管理部门和信息化建设部门共同协作下，该院在云南省医疗机构中率先将信息技术引入临床路径管理，建立电子化临床路径系统，实现了医嘱自动生成、路径表单自动勾选、医嘱执行自动提醒、变异情况自动记录、评价指标自动统计。通过运用电子系统存储和调阅功能，实现“无纸化”办公，节约了管理成本，突破了临床路径推广应用的瓶颈，从根本上大大降低了临床路径管理的繁重任务。由于临床路径标准制定和电子化系统的设计过程均有临床专家参与，所有设计理念都考虑到医生、护士操作的实用性和便捷性，所以医护人员对实施电子化临床路径管理具有较高的积极性和主动性。该文从推广瓶颈及信息系统方面着手，详细介绍了临床路径在基层医院推广的瓶颈及如何研发建立功能完善、符合县情的数字化临床路径系统。
1 临床路径相关概念
1.1 临床路径的概念及实施的意义
临床路径是一种深化整体医疗护理跨学科综合的工作模式，是由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。临床路径的实施，有效保证了医疗质量，降低医疗成本， 使患者得到“人性化服务”。因此，临床路径被认为是医疗规范化管理中一种最有效的质量效益型医疗管理模式[2]。
1.2 临床路径管理的现状
自1998年以来，北京、天津、重庆、青岛、成都等大型医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点[3]，经过近20年的推广，该模式在一些发达地区医院和发展较好的医院已初步取得成效。通过数据分析，得到全国不同地区共162所医院的临床路径基本实施情况，我国东部、中部和西部相互之间的病种总数差异具有统计学意义，中部平均每所医院实施病种数为16.8种，东部为8种，西部为4.4种。三级医院的比例达70%，平均每所医院实施病种数达到13.7种，而三级以下医院平均每所医院实施病种数只有2.8种[4]。从这些数据上可看出，目前我国临床路径工作尚处于初级起步阶段，尤其基层医院的推广应用明显滞后，其作用几乎没有得到发挥。
1.3 实施临床路径的目标
加强临床路径信息化管理，建立临床路径信息化管理模块，并与医院原有信息系统进行整合，利用信息化手段规范医务人员行为，实现对医疗行为的全过程质量管理。达到国家“十二五”规划中提出的目标：实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%，入组率大于50%，入组后完成率大于70%。祥云县人民医院是国家卫生计生委及云南省公立医院综合改革试点医院，云南省卫生厅支付方式改革试点医院，国家卫生计生委电子病历试点医院，云南省卫生厅临床路径试点医院。依托强大的信息系统建立以信息化为核心的临床路径系统是医院发展的必由之路。
2 临床路径在基层医院推广应用的瓶颈
临床路径体现的是流程的标准化、自动化，它的顺利实施与监管评价依赖于信息系统的支持。医院信息化建设是实施临床路径管理的基础，是实施临床路径的有力支撑，医院信息化程度对临床路径管理的开发、推广应用都有显著影响。然而，我国大多基层医院信息系统建设相对滞后，很多信息技术尚未开发，临床路径的实施主要还是依赖纸质表单进行。因此，其在基层医院的推广应用存在诸多瓶颈，如，临床路径管理与医生常规诊疗模式脱节、繁重的路径表单填写任务、纯手工式统计分析等。这不仅未能对临床路径做到有效控制、干预，给监管带来极大困难，同时也增加了临床一线的工作量，影响医护人员的积极性，不利于临床路径的推广应用。
2.1 临床路径管理与医生常规诊疗模式脱节
以往我国患者在接受医疗服务时， 不同的医师针对同一种疾病，会采取不同的治疗方案。医生给患者做检查、用药，凭的是经验和习惯。而临床路径管理恰恰与之相反，它是针对一个病种，制定出医务人员必须遵循的诊疗模式，患者照此模式接受检查、手术、治疗、护理，目的是规范医生的就诊流程，确保医疗质量，控制医疗成本。因此，实施临床路径管理模式，医师会采用“同病同治”的原则，即同一种诊疗模式根治某种疾病。但就目前来说，临床路径管理在我国一些基层医院仅仅是作为一种概念被引入，并未完全贯通于整个医疗工作的实际流程中，尚未真正实现临床路径管理的真正价值，以及治疗流程的标准化、自动化。
2.2 纸质化临床路径需要临床一线进行繁重的路径表单填写
在实际操作中，纸质版的临床路径管理需要大量互相衔接的记录和文件，需要医护人员填写繁杂的表单内容来完成每天的路径工作，如手工勾选及填写变异原因等。增加临床一线的工作内容和负担，影响医生对实施临床路径的积极性。同时，由于路径的执行完全依靠医师的自觉性，不能保证每个医生都按照临床路径进行诊疗，难以确保临床路径的标准化流程。
2.3 纸质化临床路径需要管理者进行纯手工统计分析
管理者纯手工统计分析缺乏及时的监管手段，缺少系统收集和分析的知识库，给路径执行的监管带来不便，监管人员统计分析大量的表单费时、费力、效率低下，而且对变异的收集、分析滞后，难以及时评价和改善路径。
3 建立符合县情的数字化临床路径系统
临床路径管理在规范诊疗行为、降低诊疗费用、提高患者满意度等方面发挥重要作用，但在基层医院推广应用中尚存在一定问题，如何探索出一套符合医院实际情况的信息化临床路径管理模式，实现入组患者医嘱自动生成、路径表单自动生成、医嘱阶段调整自动提醒、偏移路径情况自动记录、评价指标自动汇总等。
3.1 研发建立功能完善符合县情的数字化临床路径系统
①成立临床路径管理系统研发团队，由网络软件工程师、医疗管理人员、医护人员共同组成，开发科学、实用的数字化临床路径管理系统。包括临床路径培训学习模块、医嘱模块、变异分析模块、评价管理模块。
②成立临床路径管理专家组，参照诊疗指南和诊疗技术操作规范，制定常见病、多发病的临床路径标准。
③通过培训、督导等方式，指导各临床专科将临床路径标准嵌入管理系统，应用于医疗服务和医疗管理。并逐步在其他县乡两级医疗机构推广。
3.2 信息化临床路径模块
①临床路径培训学习模块，根据特定病种的诊断标准、入院标准、诊疗措施、出院标准等内容建立临床医学知识库——“学习型临床路径”模块，用于培训和指导医护人员掌握特定病种的诊疗规范。
②医嘱模块，根据基层医院特点，将该模块分为主路径与分路径两部分，医生可根据临床诊断（合并症、并发症）在菜单中选择不同的治疗方案；每种方案中的所有项目都设为可选项，医生在执行时，可根据患者实际情况勾选适宜的治疗措施，同时，还可根据年龄、体重等因素更改药品剂量、医嘱用法，检查项目急查等
③变异分析模块，在临床路径执行模块中设计 “变异情况”“中途退出”等子菜单，并列出常见的变异、退出路径原因，便于监管部门督查、统计分析。
④评价管理模块，该模块需要对各种临床路径信息进行分析处理，为管理决策提供依据，保证路径管理有效开展。能够实现自动将进入路径的患者人数、住院天数、住院费用、变异率、完成率等指标进行统计，将处理过的结果输出，自动生成各种汇总明细并导出统计报表。这些表格全部在后台自动生成，不需要临床医生重新填写。
4 总结
通过加大信息技术在医疗服务和医院管理中的参与度，该院所研发的在电子化临床路径系统功能强大，方便实用，大大加强了临床医生使用的便捷性后可操作性，全院按临床路径管理的病种数量稳步上升，各项指标如病种入组率、覆盖率、完成率等相继达到卫生部相关要求。下一步，该院将继续升级改造现有系统，努力实现临床路径的费用版、护理版、医患沟通版等，并逐步与医生查房、会诊、疑难病例讨论等工作相衔接，让临床路径管理发挥更加深远的意义，带领医生、病人步入信息技术所创造的医疗服务新天地。
[参考文献]
[1] Pieter D，John K，Miohacl H，et al.professional subcultures and hospital reform[M].sydeny： the center for hospital management and information systems research，1998：2052
[2] 董军，李军，周亚春，等.临床信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理，2007，14（2）：67-70.
[3] 王若乔，叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].解放军医院管理杂志，2009，16（2）：125-126.
[4] 陶红兵，梁婧，梁铭会，等.我国不同地区医院临床路径实施情况的比较分析[J].中华医院管理杂志，2009（12）：804-808.
（收稿日期：2016-03-13）