【摘要】随着我国的慢性病日益高发，协同护理干预模式的应用已由医院扩充到社区的慢性病病人，协同护理模式在国内外社区慢性病病人的应用效果都比较显著，但我国初级阶段的社区卫生服务体系较西方发达国家的还不完整，存在社区医疗机构的自身硬件设施不足、人力资源不足、整体医护人员素养低、专科护理技能及人才的缺少、协同护理团队之间缺乏有效沟通、标准的评价体系还不健全等困难和问题。在今后，如何更有效的对协同服务小组的培训选拔、使专科护士合理的介入等而建立社区协同护理服务体系应对日益严重的慢性病等，是值得深入研究的。
【关键词】协同护理;社区;慢性病;应用;综述
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.2..02
随着我国人口老龄化、人们生活水平的提高和方式的转变，疾病谱发生了变化，慢性病已变成威胁人类健康的主要因素，发病率和死亡率的增加使得慢性病已变成全世界公众关注的焦点[1]。 据世界卫生组织统计，全球约有5600万人死于2012，其中约有68%人（3800万）死于慢性疾病，近些年，中国的慢性病发病率也在迅速上升[2]。中国医疗技术水平不断提高，对医疗卫生的需求也在不断增加，目前，住院病人负担过重，不能完全满足人们健康管理的需要[3]。社区医疗机构作为基本医疗服务体系和公共卫生的基础建设，已逐渐变成全球慢性病防治的重要平台和窗口，社区护理已变成处理慢性病各种问题的最理想途径[4]。为了使有限的社区医疗资源，為更多的慢性病人提供优质的护理服务，降低医疗费用是非常重要的。这是需要一种随之相适应的护理干预模式的。而协同护理模式（collaborativecaremodel，CCM）以其独特的护理内涵和干预特征，在一定程度上解决了医疗费用上升、医疗经费不足和卫生人员缺少的问题，近些年，CCM在国内外护理领域获得了广泛的采用[5]。现综述了CCM在社区慢性病中的应用现状和发展前景。
1 概 述
1.1 慢性病
慢性病主要是指非传染性和身体性慢性疾患，包括心脏病、脑血管病（中风）、癌症、慢性呼吸道疾患和糖尿病，主要特征是长期和不可治疗的疾患[6]。由于慢性病人数的增加，医院的医疗资源承受也愈来愈大，这就决定了慢性病管理的重点将转移至社区，目前，我国社区慢性病管理尚居于探索阶段，因而，建立社区慢性病管理模式将变成慢性病管理的重点[7]。
1.2 协同护理模式（CCM）的内涵
1992年，CCM是由Lott[8]首次提出，CCM 是以 Orem自理理论作为概念框架，特别是在有限的人财条件下，护士作为临床教育者、支持者和协同者的角色，激发、培养患者和家属能够积极主动地参与护理中，鼓励家属能够帮助、监督患者完成疾病的自我护理。2011，加拿大初级卫生保健纲领将CCM概述为两个或两个以上的学科，为病人或家庭提供跨学科的专业知识和技能指导，帮助他们解决各种健康问题[9]。
1.3 协同护理模式（CCM）的意义
协同护理模式的应用，特别是多学科协同，通过各专科医护人员的加入，可以有针对性的对病人和家属进行全面的专业指导并提高了患者的自护能力，改变了以往的被动护理模式，更加注重了医护人员、患者、家属之间的有效沟通和合作协同，以减少及延缓了疾病并发症的发生发展，生活质量提高，经济负担减轻，医疗成本节约，营造了和谐的医患环境等。
2 协同护理模式（CCM）在国外社区慢性病的应用现状
CCM在国外慢性病管理的开展主要由专科护士、专科医生、康复治疗师、营养师、家庭护理员、社区护士、药剂师、全科医生等组成合作团队以提供医疗服务，CCM在国外临床患者中的应用已较为成熟，目前，国外研究者主要研究适合本国初级卫生保健系统的协同护理模型[10]。在西方国家的慢性病管理、初级卫生保健系统和成本效益广泛推广并取得了效果[11]。Matzke等[12]为了改善高成本、高风险的慢性病病人的医疗服务，促进健康结局，并提高慢性病病人的疾病管理能力及减少临床访问率，选择了在22所基础医疗机构中，将符合纳入和排除标准的慢性病病人分为对照组和干预组，协同干预组的团队为病人、社区医生、护理人员及临床药师，进行了一项长达3年的类试验研究，最终为农村高危慢性病病人提供了有效的协同护理干预模式，该研究表明协同护理模式为改善医疗资源利用、促进慢性病病人健康结局和降低医疗费用提供了一个强有力的医疗护理模式[13]。
3 协同护理模式（CCM）在国内社区慢性病的应用现状
国内CCM主要集中在医院的临床慢性病护理研究，在慢性病管理的应用研究较早，但发展缓慢。近些年，CCM在慢性病管理中的应用较高，并且其研究对象也从临床病人扩大到社区患者，但存在着局限性，研究的应用效果得到了充分肯定。一些研究者将CCM由医院扩充到社区，最终显示社区脑卒中患者照顾者的照顾能力和生活质量在CCM的干预下都明显提高。还有一些研究者将社区的老年患者及其家庭为研究对象，最终表明整个社区的健康协同护理能力和患者自我护理能力在CCM的干预下有提高。邓芳等[14]对社区糖尿病病人进行CCM干预，最终提高了疾病的治疗效果，同时为病人对社区服务的满意度提升，提高病人对疾病的认知。另外，研究者[15]对部分社区就诊的老年痴呆症患者家庭照顾者进行CCM干预，认为多学科的协同护理干预能明显减轻病人的家庭照顾者的负担。高文宏等[16]对慢性阻塞性肺疾患（COPD）病人利用协同护理模式，使用社区临床护理路途开展护理干预，病人对疾患的认知有提高，满意度提升，坚持了治疗，加强了自我管理意识，自护能力提高，加重次数和住院天数减少，医疗费用降低，个人和社会的经济负担减轻，病人的肺功能和生活质量提高，为社区防治 COPD 提供一种有效的、规范的护理模式。
4 对社区慢性病开展协同护理的思考
虽然协同护理模式在国内社区慢性病病人的研究取得了良好的效果，但我国社区卫生服务仍面临着许多问题和困难。
4.1 我国慢性病社区服务的不足
虽然慢性病综合防治和服务已全面贯彻国务院《关于卫生改革与发展的决定》，积极推进了心脑血管病等慢性病综合防治并提高社区居民的健康水平和生活质量。但基于我国国情，整体的社区卫生服务体系与西方发达国家的相比较，还是有一定的差距，尚在初级阶段的中国社区卫生服务体系还不健全，虽社区医疗机构逐渐增多，但是在社区患者的服务质量和水平上并没有提高，目前，多数社区医疗机构的服务意识不强、能力不足，并不能满足社区患者的需要，以致病人对社区没信心，对于投入到社区医疗机构的基础设施不够并且配套设备不够齐全，另外，社区医疗机构没有优越的工作环境，对专业技能型、复合型人才的吸引力不强，导致专科护理技能人才的缺乏，医护人员的文化素养普遍较低。
4.2 社区慢性病开展协同护理的漏洞
首先，社区慢性病的病人比较多，病情比较复杂，干预时仅仅社区医生护士、患者、家属协同，是不能为患者提供全面、专业、有效的医疗服务的，是需要分工合理的多学科加入，基于目前社区医疗机构现状，缺少和综合性医院合作交流及专家型人才的流动;其次，协同护理干预方案缺乏灵活性、不够个性化，缺乏结构化的患者管理计划，以健康教育为主，缺失干预后的定期反馈及修订目标[10]。最后，国内社区慢性病患者应用协同护理模式的研究中多未提及团员间的沟通机制，团队之间缺乏有效沟通，导致干预方案难以根据患者的实际情况进行个性化的调整[10]。
5 展 望
由于中国医疗保险制度改革在不断的深化和完善，并且在我国大力支持社区卫生服务建设下，借鉴西方发达国家健全的社区卫生协同护理服务体系，在今后的研究中，加强对协同护理团队成员的培训，选拔协同团队成员时建立健全多学科协作团队的考核与评价机制并在社区专科护士的加入下，弥补CCM在应用过程中的不足，使得CCM逐步在社区慢性病患者中推广，建立社区协同护理服务体系，推进慢性病防、治、管整体融合不断的发展，来有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。
参考文献
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本文编辑：刘欣悦