打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨超声监护在宫腔镜电切术治疗子宫纵隔中的应用价值。方法 回顾性分析63例在本院行超声监护下宫腔镜电切术治疗子宫纵隔患者的临床资料。结果 63例手术均顺利完成，平均手术时间为20 min，平均出血量为15 ml，平均住院时间为3 d，无一例出现子宫穿孔、水中毒等并发症。患者术后生育结局明显改善，自然流产率由术前的84.61%降至术后的13.11%；活产分娩率由术前的8.03%上升至65.57%。结论 超声监护对宫腔镜电切术具有导向作用，可提高手术的安全性和成功率，可作为首选的治疗方案。
[关键词] 子宫纵隔；超声监护；宫腔镜；电切术
[中图分类号] R711.74 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0181-03
The analysis of the ultrasound in monitoring the hysteroscope electrocision in 63 cases with uterus septa
LI Jing WEI De-zhan ZUO Yue DENG Yi-ye WEI Yan-ping CHEN Ting CHEN Jie-ying
Maternity and Child Care Centers of Foshan City in Guangdong Province，Foshan 528000，China
[Abstract] Objective To explore the application value of the ultrasound in monitoring the hysteroscope electrocision in patients with uterus septa. Methods The clinical data of 63 cases of uterus septa were performed hysteroscope electrocision monitored by ultrasound in our hospital was retrospectively analyzed. Results 63 patients were successfully completed surgery，without the complications such as uterine perforation，water intoxication.The average time for operation was 20 minutes，the average blood loss was 15 ml，and the average length of hospital stay was 3 days.The pregnant outcome of the postoperative patients was improved significantly.Spontaneous abortion rate decreased from 84.61% to 13.11%，live births increased from 8.03% to 65.57%. Conclusion Ultrasound can guide the process of the hysteroscope electrocision，thus improve the safety and the successful rate of the operation，the method can be used as the preferred treatment.
[Key words] Uterus septum；Ultrasonography；Hysteroscopy；Electrocision
子宫纵隔是目前唯一可以单纯通过宫腔镜手术矫正的子宫畸形疾病[1]。本院在宫腔镜子宫纵隔切除术（transcervical resection of septum，TCRS）中采用超声全程监护，取得了良好的效果，现将本院2008年8月～2012年6月行超声监护下TCRS的63例患者资料进行回顾性分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月～2012年6月在本院行超声监护下TCRS的63例子宫纵隔患者为研究对象，年龄21～40岁，平均28.6岁。其中，完全纵隔16例（占25.40%），不完全纵隔47例（占74.60%），合并阴道纵隔5例；原发性不孕7例，56例有过妊娠史，总妊娠数137次，发生自然流产116次（19例流产≥3次），足月分娩11次，早产7次（妊娠30～34周），胎死宫内3次（妊娠21～25周）。行宫腔镜手术前，所有患者均行阴道超声及宫腔镜检查以明确诊断。
1.2 仪器
使用GE Voluson 730、ALOKE 3500型超声诊断仪，腔内探头频率为7.5 MHz，腹部探头频率为3.5 MHz。手术器械采用国产POWER-420B单极宫腔检查镜及治疗镜，外鞘直径分别为5、9 mm，配备电视显像系统，国产GPQ-2型膨宫仪。
1.3 方法
手术时间选择在患者月经干净后3～7 d内进行。术前常规行各种相关检查。手术前晚阴道放置米索前列醇600 μg，以软化扩张子宫颈。采用静脉全麻或硬膜外麻醉成功后，充盈膀胱至子宫底完全暴露，开始腹部B超全程监护。探针探明子宫腔深度，宫颈扩张器扩宫至10～11号，安装宫腔电切镜及其各系统，选用5%葡萄糖液持续灌流，设定膨宫压力13～15 kPa，电切功率80～100 W，电凝功率60 W，置入电切镜，首先观察子宫腔，明确纵隔的类型、长度、宽度、两侧宫腔及双侧输卵管开口情况，同时腹部B超查清子宫轮廓、宫底形状。对纵隔下缘游离于子宫颈内口或其上方者，超声监护下以环形电刀自纵隔下极中点开始向宫底方向作左右对称纵形切割，至宫底厚度约10 mm时终止，此时双侧输卵管开口同时显现，左右宫角与宫底连成弧线，形成近似正常宫腔形态。对纵隔达宫颈外口者，在B超引导下于子宫颈内口处切开纵隔，使两侧宫腔相通，然后再如前所述对宫腔纵隔进行切除。最后检查手术创面、修整高出内膜表面的粗糙部分，对活动性出血部位进行电凝止血。术毕放置宫内节育器以防宫腔粘连。整个手术过程由专人负责记录手术时间、出血量、膨宫液进出量，并计算膨宫液吸收量。对合并阴道纵隔者于宫腔纵隔电切术前行阴道纵隔切除术。
1.4 术后处理与随访
术后人工周期治疗3个月，以促进内膜再生，防止宫腔粘连。于术后1、3、6、12个月腔内超声复查，对有生育要求者，于术后1个月做宫腔镜检查，了解宫腔恢复情况，并取出宫内节育器，安排受孕。
2 结果
63例患者均在B超监护下顺利完成TCRS，无一例子宫穿孔、周围脏器损伤、水中毒、大出血、空气栓塞等并发症。手术时间15～30 min，平均20 min；出血量10～20 ml，平均15 ml，术中膨宫液用量2000～7500 ml，平均3500 ml，膨宫液吸收量80～300 ml，平均160 ml；住院时间1～5 d，平均3 d。
所有患者均于术后1～3个月行阴道超声及宫腔镜检查，其中1例可见残余纵隔，行二次宫腔镜手术；另有5例因宫腔轻度粘连行分离术；其余患者宫腔形态正常，宫底及前后壁瘢痕处已被子宫内膜覆盖，腔内无粘连、无积血，可见双侧输卵管开口及宫角。超声监测下TCRS治疗子宫纵隔的手术成功率达98.41%。
术后随访1～52个月。63例患者中，术后47例妊娠61次，其中，自然流产8次，足月妊娠分娩40次（顺产31次，由于其他原因行剖宫产9次），2例因胎膜早破分别于孕33、35周早产，均未发生子宫破裂、胎盘植入及产后大出血等分娩并发症，另外11例尚在妊娠中，均无流产迹象。
手术后患者生育结局明显改善，自然流产率由术前84.61%（116/137）降至术后的13.11%（8/61）；足月活产分娩率由术前的8.03%（11/137）上升至65.57%（40/61）（表1）。
3 讨论
子宫纵隔系胚胎发育过程中双侧副中肾管融合不全而形成的，是最常见的一类子宫畸形疾病，占子宫畸形的80%～90%[2]。国外统计显示，子宫纵隔的发生率为1/700。子宫纵隔患者一般无明显临床症状，绝大多数患者因反复自然流产、不孕、胚胎停育及早产等于就诊时发现，原因可能有以下几方面：①子宫纵隔改变了子宫腔的正常形态；②组成中隔的纤维肌性组织中血管较少，纤维组织相对较多，覆盖纵隔的内膜发育不良，对雌激素反应不敏感[3]，影响了孕卵的着床和胎盘的正常生长发育；③极少情况下可继续妊娠，但由于胎盘血供不足、宫腔形态失常可引起胎儿宫内发育迟缓，并易导致早产和胎位异常。
目前临床普遍应用的诊断子宫纵隔的方法有：子宫输卵管碘油造影（HSG）、B超、宫腔镜等。杨淑玲等[4]报道子宫纵隔诊断符合率中，HSG为52.17%，B超为78.57%，B超联合宫腔镜为97.92%。本组患者术前均行B超与宫腔镜联合检查。
子宫纵隔对妊娠本身无绝对影响[5]，但可导致孕育结局异常，子宫纵隔有异常妊娠史后再次妊娠异常的可能性达87%[6]。故对以往曾有习惯性流产、早产、胚胎停育等不良生育史且有生育要求的患者，手术去除子宫纵隔极为必要。目前临床上普遍采用的是CCRS，因其不需开腹，操作简单，创伤小，术中出血少，术后恢复快，盆腔粘连少，且保留了子宫壁的完整性，术后3个月即可妊娠，并且不增加分娩并发症及剖腹产率，容易被患者接受。本组病例TCRS术后足月妊娠分娩40次，其中顺产31次（占77.50%），剖宫产9次（22.50%），均由于其他原因选择剖宫产，与宫腔镜电切术无关。
宫腔镜电切术有子宫穿孔并伤及邻近器官等并发症的危险。为提高手术的安全性，目前临床多采用超声或腹腔镜监护下行TCRS。本组63例患者均在超声监护下行TCRS。在术中，通过注入宫腔内的灌流液与充盈的膀胱形成的双重透声窗进行超声监护，引导手术全过程。术中超声全程监护，主要观察以下几方面内容：①引导切割部位及方向，确保电切刀强回声在整个电切过程中均处于宫腔中央位置；②监测热辐射范围，术中电切创面因受热脱水而形成强回声光带，确保强回声范围控制在子宫浆膜层内，一旦到达浆膜层，提示医师停止电切，避免对周围组织及脏器造成损伤；③及时准确地判断纵隔电切的程度和深度，密切观察电切刀强回声距子宫底浆膜层的距离，当此值约15 mm时应提醒手术者谨慎操作，当此值达10 mm时，应停止该处纵隔电切，防止子宫穿孔及避免术后妊娠期间发生子宫破裂的危险；④手术结束时，充分膨宫，观察纵隔是否切除干净，宫腔形态是否接近正常，防止纵隔切除不全。腹腔镜监护虽能准确地观察子宫外部形态，排除双角及鞍状子宫，并可及时提示及处理子宫穿孔，但不能显示宫腔内部组织结构，不能直观地了解宫腔镜在宫腔内的操作过程和手术切割的程度，且腹腔镜本身有6.29%的并发症发生[7]。与之相比，超声监护能减少患者的手术创伤，无须切口就能达到监视效果，且无需全麻、费用低、住院时间短，避免了腹腔镜监护的许多潜在并发症，更易被患者接受。
为提高手术的成功率，超声医师应熟悉子宫纵隔的解剖特点、宫腔镜电切术的基本原理及手术过程，术中与手术者密切配合，使切割环移动与超声监护同步进行，电切后的创面呈现强回声光带，增加了下一步手术的监护难度，必须仔细辨认，分清创面和电切镜，掌握好尺度，这样可以减少操作的盲目性，有效防止子宫穿孔。
本组63例手术均顺利完成，因此，本研究认为超声监护下TCRS，手术安全可靠，成功率高，并发症少，患者损伤小，术后恢复快，疗效好，是一种理想的手术方式，可作为治疗子宫纵隔的首选治疗方案。
[参考文献]
[1] 董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南：山东科学技术出版社，2002：92-100.
[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：161-163.
[3] Sparac V，Kupesic S，llijas M，et al.Histologic architecture and vascularization of hysteroscopically excised intrauterine septa[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8（1）：111-116.
[4] 杨淑玲，申爱荣，白桦，等.宫腔镜联合B超诊治子宫纵隔临床效果分析[J].中国内镜杂志，2004，4（1）：21-26.
[5] 刘爱霞.纵隔子宫研究进展[J].国外医学：妇产科学分册，2002，29（5）：310-313.
[6] Colacurei N，Placido DG，Mollo A，et al.Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，66（2）：147.
[7] 白桦，申爱荣，王鲁文，等.宫腔镜联合B超对流产并发症的诊治[J].中国内镜杂志，2002，8（2）：99.
（收稿日期：2013-05-23 本文编辑：袁 成）