【摘要】目的分析探讨慢性硬膜下血肿的手术治疗方法及并发症。方法回顾性分析48例慢性硬膜下血肿手术治疗的过程与结果。结果治愈46例(9583%)，无死亡病例，术后并发3例大量颅内积气，脑脊液引流过度2例，硬膜外血肿1例、硬膜下血肿1例、脑内血肿1例，脑梗死2例，血肿复发2例。以上除1例急性硬膜外血肿再次手术外，其他患者在10～21 d治愈或好转出院。结论钻孔引流术是慢性硬膜下血肿治疗的首选方法，手术简单、疗效确切，积极防治并发症，提高慢性硬膜下血肿的治愈率。
【关键词】慢性硬膜下血肿;局麻;钻孔引流术;并发症
作者单位：223200江苏省淮安市肿瘤医院慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是外伤后3周以上出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿。治疗方法有保守治疗、钻孔引流术、骨瓣开颅术等，但钻孔引流术被认为是操作简单，效果确切的治疗方法，但术后的一些并发症直接影响治疗效果，因此必须引起重视。总结我院神经外科2007年01月至2012年01月收治的48例慢性硬膜下血肿(CSDH)的患者资料，结合文献，讨论慢性硬膜下血肿的手术治疗方法及并发症。
1资料与方法
11一般资料本组患者48例，其中男26例，女22例；年龄28～91岁，平均628岁；其中65岁以上32例(6667%)，有明确外伤史37例(7708%)，受伤到手术15 d～6个月。其中车祸伤28例，坠落伤4例，跌伤10例，打伤6例；合并有基础病如冠心病12例，慢支、哮喘9例，凝血功能障碍1例。
12临床表现本病出现症状多在外伤后三周、有的甚至数月或数年。本组为15 d6月不等。有部分患者不能回忆头部是否有外伤史，本组中无明确外伤史11例，占2292%，该类患者多以老年人居多，本组中65岁以上32例，占6667%。其中：头痛、头昏44例，恶心、呕吐38例，记忆力减退25例，视力下降5例，偏瘫或单瘫45例，癫痫3例，嗜睡32例，昏迷2例。GCS 5～8分2例，9～12分13例，13～15分33例。
13影像学检查多使用CT就能确诊，在脑表面多见有低密度的新月形影，形态和密度随时期不同而异，小于1个月的血肿呈过渡形的高、低混合密度，高密度部分为新鲜出血，呈点状或片状，部分病例高密度在下方，低密度在上方，其间可见液平；1～2个月的血肿呈低密度；大于2个月的血肿呈过渡形的低密度。等密度的CSDH也不少见，有时诊断较为困维，一侧脑室和中线结构移位多提示有CSDH的可能，对等密度的CSDH，MRI较CT更有利于诊断，血肿早期在T1、T2加权图像均为高信号，后期T1加权图像高于脑脊液信号，T2加权图像血肿为高信号［1，2］。该组48例都做了CT检查，8例作了MR检查：单侧血肿36例，双侧血肿12例；血肿位于额颞顶叶23例，额顶叶6例，额颞顶枕叶8例，额颞叶7例，颞枕顶叶4例。该组高密度2例，等密度21例，低密度17例，混杂密度8例。血肿致脑中线结构移位0～10 mm 21例，10～20 mm 27例。血肿量60～130 ml，平均85 ml。
14治疗方法CT提示高密度或混杂密度者，术前先使用小剂量的脱水剂及活血化瘀药物，3～5 d后复查头颅CT，如果血肿进一步液化，则再行钻孔引流术。术前接心电监护、面罩吸氧，在局麻或局麻加基础麻醉行钻孔引流术，做头皮切口长约5 cm，头皮撑开器撑开头皮切口，单孔钻颅并用咬骨钳咬除骨质适当扩大骨孔成15～25 cm大小，(48例均行1孔钻颅)，骨蜡涂抹骨孔止血，电凝烧灼硬脑膜并“+”形切开，即见陈旧性的血性液体涌出，灼情悬吊硬脑膜，硬膜下腔置入引流管并用注射器缓慢抽吸出血肿后，用加有庆大霉素的生理盐水向血肿腔的各个方向反复冲洗，适当地加有一定的压力进行冲洗，直至冲洗出的液体为清色透明。引流管向前额方向置入5～6 cm，骨孔处填入创必复和明胶海棉，切口引出固定。术后行闭式引流，引流时间一般为2～4 d。在冲洗中可见较大的血凝块或絮状物被冲洗出，因此本作者不赞成锥孔置管引流或术中不进行彻底冲洗。其中钻孔时发现1例血肿包膜已机化，1例血肿腔有分隔，引流不满意，即在全麻下行骨瓣开颅血肿清除+包膜剥脱术。拔管指征为：①头痛头昏、恶心呕吐等症状缓解或消失。②神经系统症状及体征，如昏迷、偏瘫、失语等明显好转。③复查CT原血肿绝大部分清除，无再出血，受压的侧脑室显影，中线结构回复，仅有少量积气、积液。
2结果
本组48例CSDH患者经钻孔引流术治疗，治愈46例(9583%)，钻孔时发现1例血肿包膜已机化，1例血肿腔有分隔，引流不满意。
全麻下行骨瓣开颅血肿清除+包膜剥脱术，无一例死亡。有3例大量颅内积气，脑脊液引流过度2例，硬膜外血肿1例、硬膜下血肿1例、脑内血肿1例，脑梗死2例，血肿复发2例。除1例急性硬膜外血肿再次手术外，其他患者在10～21 d治愈或好转出院。
3讨论
CSDH是指头部外伤3周以上开始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。CSDH的发生原因多为硬膜下的少量、持续性出血积聚形成，出血主要来源于皮质小血管或桥静脉的损伤，血肿形成1周后，在血肿周围形成纤维囊壁，3周左右在蛛网膜表面又形成一层膜，将血肿完全包裹，在这一过程中血肿逐步液化［3］。因此CSDH大部分有外伤史，好发于老人和小儿，小儿多为产伤引起。从受伤到发病的时间，一般在1～3个月。目前众多研究证明，促使血肿不断扩大，与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［4］，研究还发现血肿腔内白蛋白与r球蛋白的比例以及白蛋白与总蛋白的比例高于血清中的比例，这可能与白蛋白易透过血肿壁。还有的就是由急性硬膜下血肿直接演变而来。其临床表现多样，典型的临床症状主要以头痛、呕吐、不同程度的意识障碍及精神障碍，头痛为阵发性或持续性，一侧肢体或单个肢体乏力，呕吐和精神症状出现较迟；不典型的临床症状有记忆力下降、癫痫发作、复视或视力下降、昏迷等。目前，对于CSDH的治疗，只要出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，我们也有2例(不在本组内)患者应行钻孔引流术，但本人不同意手术，前后保守治疗一年，所花费的精力和费用远远高于手术，而且也容易出现意外。因此对CSDH首选的治疗方法是钻孔引流术［5，6］，行钻孔引流手术采用局部麻醉对全身各系统影响较小，高龄和复发并不成为手术禁忌证［7］：术前接心电监护、面罩吸氧，局麻下行单孔钻颅，并适当用咬骨钳咬除骨质扩大骨孔成15×25 cm，骨孔四周涂骨蜡止血，用12～14号的脑室分流管置入硬膜下腔用生理盐水反复冲洗至澄清，向前额方向置入引流管5～6 cm，骨孔处填入创必复及明胶海棉，切口引出固定，分层缝合肌层及头皮。术毕血肿腔中灌满生理盐水，一方面给予颅内一定的压力，防止颅内减压太快导致脑组织复位太快，另一方面防止硬脑膜剥离而形成硬膜外血肿等；血肿腔内灌满生理盐水后嘱患者适当地咳嗽用力可以排出颅内的大部分积气；骨孔处填入创必复及明胶海棉，有利于硬脑膜的生长修复，同时防止切口渗血经骨孔至颅内；肌层严密缝合；拔管时取健侧卧位，切口置于最高位，并结扎好预留的皮肤缝线，防止气体再次进入颅内，防止脑脊液漏；引流袋高度平外耳孔，观察引流液的量及颜色；术后根据心肺功能补充液体量，促进受压塌陷的脑组织膨胀开，促进脑功能的恢复。钻孔引流术治疗CSDH操作简单，疗效确切，但仍存在以下并发症：颅内积气、脑脊液引流过度、血肿复发、继发性颅内血肿、脑梗死、精神障碍等。所以术后要密切观察病情变化，早期发现并及时处理，可提高该病的治愈率。下面是本作者在该组患者并发症防治中的一些心得。
31颅内积气只要开颅空气就可能进入颅腔内，另外CSDH患者病程都较长，脑组织受压塌陷，短时间内难以复原，且老年患者居多，脑组织萎缩，势必会留有较大的空腔；还有就是切口缝合不严密以及引流装置中的气体回流到血肿腔中［8］。本组发生大量颅内积气3例。预防措施：①手术取体位时头部尽量偏向健侧，患侧肩部垫高，必要时取侧卧位，使骨孔位于最高点。②术毕血肿腔中灌满生理盐水并嘱患者咳嗽用力，促使气体排出。③严密缝合肌层、头皮，常规闭式引流。④术后多取患侧卧位，有利于受压塌陷的脑组织复原。对于颅内积气只要不是张力性积气，随着脑组织的复原多能自行吸收，不需要特殊处理。
32脑脊液引流过度本组有2例患者术后第三天再次出现头痛、呕吐等症状，脑脊液引流较多，经提高引流袋并增加静脉补液量后症状好转，考虑为脑脊液引流过度。其发生原因可能为术中冲洗时压力过大或置管时引流管太硬损伤了蛛网膜，使蛛网膜下腔与血肿腔相通，脑脊液外流所致。提升引流袋高于外耳孔10～15 cm，复查头颅CT如无异常，则尽早拔除引流管。预防措施主要是术中选择比较柔软的引流管以及置管冲洗时动作应轻柔。
33血肿复发本组血肿复发2例，后来均行保守治疗。复发因素有：老年患者的脑萎缩，脑恢复困难，术后过早的下床活动，术中冲洗不彻底。预防措施：①术中尽量将血肿腔的陈旧性积血冲洗干净，对血肿包膜坚厚、钙化或分隔者，如果钻孔引流不能解决，则应行骨窗或骨瓣开颅血肿清除+包膜剥脱术［9］。②术后应采用头低平卧位、多卧向患侧、避免过早地下床活动。
34继发性颅内血肿本组48例共有3例患者发生：硬膜外血肿1例、硬膜下血肿1例、脑内血肿1例，其发生的原因可能与下列因素有关：钻孔时钻过了使硬脑膜与颅骨内板分离出血；血肿清除后颅内压下降，使硬脑膜从从颅骨内板剥离渗血；骨孔过大，硬脑膜易于剥离，未及时悬吊硬脑膜；冲洗时压力过大、过猛损伤包膜或蛛网膜血管；骨孔太小，引流管太硬，误将引流管插入脑实质损伤脑组织而形成脑内血肿；切口止血不彻底经颅骨孔渗入颅内。因此技术要熟炼，动作要轻柔，术中要仔细，止血要彻底。
35脑梗死本组发生2例。可能发生的原因：脑组织长期受压，小血管闭塞；术前一般情况差，长期饮食少，血液浓缩，再加上高血糖、高血脂等，血液粘滞度高；还有本身的疾病如心脏内膜和颈动脉发生病变。术后根据心肺功能多补充液体，使用活血化瘀药物，治疗基础疾病。
36精神障碍本组发生精神障碍共2例，表现为言语错乱、幻听、幻视、幻嗅等，给予对症处理。
总之，对于慢性硬膜下血肿，CT是首选的检查方法，钻孔引流术是首选的治疗方法，但手术必须要小心仔细，动作轻柔，减少并发症的发生并及时处理，提高慢性硬膜下血肿的治愈率。
参考文献
［1］曹丹庆全身CT诊断学北京：人民军医出版社出版，2004：1146.
［2］江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社, 2004,9：124125.
［3］周良辅，陈衔城.现代神经外科学.复旦大学出版社, 2008,12：233234.
［4］王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社,2005,3：442.
［5］刘峥，陈宏颉，张锡增，等锥颅引流治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析中华神经外科杂志，1999，1:50.
［6］陈洪，吴耀晨，赵永阳，等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿.中华神经外科杂志，1998，3:131.
［7］钱志远,兰青,黄强，等.年轻人慢性硬膜下血肿钻孔引流治疗.中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(3):263.
［8］黄勇，江普查，马超，等.慢性硬膜下血肿的诊断与治疗体会.中国临床神经外科杂志,2011,16(6)：371.
［2］王忠诚.中国颅脑创伤外科手术指南.中华神经外科杂志，2009，(2)：100101.