手与外界的接触多且频繁，是劳动的工具，因而手也最容易受到损伤。随着现代工矿企业的不断发展，手外伤也越来越多，其中拇指指端缺损较常见。由于拇指功能约占单手功能的45%，损伤、缺失后将严重影响手的捏、握、抓等功能,若处理不当将给患者手功能带来明显影响，将严重影响手的功能及外形，也影响人际交往。因此修复再造拇指有着特殊的意义。患者常要求功能良好、外形美观。随着显微外科技术的不断发展，应用各种皮瓣对手外伤进行修复可获得较好的临床治疗效果[1-2]。自2004年10月～2010年5月，我科应用不同类型三种皮瓣修复拇指指端软组织缺损40例，经随访观察均取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1 一般资料：本组共40例40指，男35例，女5例;年龄18～55岁。受伤原因：机器刨伤及切割伤20例，机器压榨伤20例。修复部位：拇指指端腹侧缺损20例，指端背侧缺损5例，套状撕脱性缺损15例。缺损面积1.5cm×2.5cm～4.0cm×6.0cm。均有指骨或肌腱裸露，10例伴有末节指骨骨折，末节指骨部分缺损者16例。屈伸肌腱尚完好，指间关节及掌指关节无损伤。修复时机：急诊修复35例，亚急诊修复5例。供区处理：直接缝合或游离植皮。
1.2 治疗方法：按照常规创面彻底清创，伴指骨骨折者复位后以克氏针固定；无法行骨折复位内固定者予适当短缩咬平残端部分骨质，清创后根据受伤拇指组织缺损的不同部位和程度，选择应用不同的皮瓣覆盖创面。
1.2.1 腹部带蒂皮瓣设计、切取：按皮瓣分类，该皮瓣为任意型皮瓣，因此长宽比例应适当，一般不宜超过2:1，皮瓣蒂部不能扭转及受压，否则易致皮瓣血供障碍。自深筋膜层掀起皮瓣，适当修薄并保护好真皮下血管网，然后移至创面间断缝合，肘部予“8”字石膏绷带外固定制动加以保护，本组5例全部3周后行Ⅱ期断蒂，皮瓣全部成活。如图1。
1.2.2 拇指桡侧指背逆行岛状筋膜皮瓣设计、切取：该皮瓣是以拇指桡侧指固有动脉背支为轴心的轴型皮瓣，以拇指甲根的桡侧缘与第一掌骨头桡背侧缘的连线为皮瓣的轴心线，以轴心线为中心设计皮瓣。皮瓣的旋转点宜设在拇指指间关节的近侧，不能超过拇指指间关节[3]，或距软组织缺损区近端0.5～1.0cm的轴心线上[4]，皮瓣切取的范围，近端可达远侧腕横纹，皮瓣的宽度根据创面的大小而定，最宽可达3.0cm；取皮瓣时关键是不损伤拇指桡侧指固有动脉及神经，且必须保留1.5cm宽的皮下组织及深筋膜蒂。修复指腹缺损时尽量将皮瓣内包含来自桡神经浅支的拇指背神经与指神经断端吻合，这一方面有利于受区感觉功能的恢复，另一方面防止受区神经断端神经瘤的发生。如图2。
1.2.3 足拇甲瓣设计、切取：该皮瓣由吻合足背动脉--桡动脉供血。在足拇指背侧做一纵切口并向两侧分离，腕部做一斜切口，找出桡动脉、头静脉和桡神经浅支，于足拇指两侧找出指神经残端。供区按纸样大小于同侧趾设计皮瓣，拇趾胫侧至趾端保留14～16cm包含拇趾胫侧趾底动脉及神经的舌状皮瓣[5]。按常规方法切取以足背动脉和大隐静脉为蒂的拇甲皮瓣，断蒂后移植到受区，10倍显微镜下端端吻合趾-指神经、足背动脉-桡动脉深支、大隐静脉-头静脉，供区中厚游离皮片移植加压打包，通血后修整并缝合皮肤，术毕。如图3。
2结果
本组40例皮瓣全部成活，其中1例腹部带蒂皮瓣术后第三天因患者晚上做恶梦致皮瓣不慎自腹部撕脱而再次缝合固定后成活，3例拇指桡侧指背逆行岛状筋膜皮瓣术后第1～5天出现张力性水疱，经拆线减张处理，2例皮瓣成活；1例皮瓣远端有约0.5cm坏死，经换药处理，瘢痕愈合。1例拇甲瓣移植病例术后第2天出现血管危象,手术探查并给予相应处理后皮瓣成活。供区30例游离植皮全部存活，10例直接缝合伤口Ⅰ期愈合。经6～24个月随访，腹部带蒂皮瓣修复病例术后精细感觉恢复差，其中2例外形显臃肿而半年后行去脂肪修整术。已行吻合神经的25例拇指桡侧指背逆行筋膜皮瓣病例，外形满意，指腹两点分辨觉为8～12mm。10例游离拇甲瓣修复病例外形佳，移植指腹无明显瘢痕，外观饱满，移植指甲表面光滑、生长平整无畸形，移植指甲附着牢固。拇指持物时无疼痛;两点分辨觉为5～8mm,手的功能恢复按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[6]，优良率达 95%。供足于移植术后无瘢痕及胼胝形成,无任何功能影响。
3讨论
拇指末节皮肤软组织缺损，常伴有指骨或肌腱裸露，有时伴有指骨、甲床缺损。手术修复的方法虽多。但其修复是一个综合分析的过程，特别是指腹皮肤的缺损，应进行感觉功能的恢复，宜尽量取与指腹质地相近的皮瓣。
3.1 腹部皮瓣、胸壁皮瓣、腹部皮管、邻指皮瓣等这一类传统带蒂皮瓣由于手术操作简单，并发症少，皮瓣供应量大，供区隐蔽，仍被临床广泛应用[7]。
应用拇指掌侧推进皮瓣，虽然能恢复指端良好的感觉功能和外观，但一般用于修复指腹或指侧方缺损创面且皮瓣推进的范围有限，缺损创面如超过2.0cm往往难以奏效。对于较大创面或指背软组织缺损以及脱套伤等，在多数基层医院、及伤者要求不高者, 采用此类带蒂皮瓣，能有效保留伤指长度，解决手外伤后皮肤缺损的问题，降低致残率。其中腹部带蒂皮瓣具有蒂部位置和方向设计灵活，皮瓣可大可小，移位后成活力高，抗感染力强，供区可直接缝合，肢体制动较容易，患者易接受等优点而最广为应用，然因腹部带蒂皮瓣需2次手术，治疗周期长，术后手指需长时间固定在非功能位，疗程长，病人痛苦较大，术后皮瓣或皮管臃肿，有时还要进行Ⅱ期去脂肪修整术，以及皮瓣区有色素沉着，感觉及功能恢复差，尤其对于指神经缺失的手指术后皮瓣精细感觉恢复差，仍为目前腹部皮瓣修复手指脱套伤难以克服的瑕疵，一般不宜首选。
3.2 应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指皮肤软组织缺损，具有如下优点：①皮瓣质地柔软，弹性好，用该皮瓣修复的拇指外形佳，既饱满又不显得臃肿；②皮瓣由指掌侧固有动脉、指背动脉、桡神经浅支伴行动脉形成的血管网共同供血，血供丰富可靠；③修复指腹时可将皮瓣内的桡神经浅支与指神经断端吻合，有利于指腹感觉功能恢复；④皮瓣取自拇指桡侧方，对拇指的屈伸功能、外观影响较小；⑤不牺牲指固有动脉及神经，皮瓣转移随意灵活。手术操作简便易行，疗程短。其缺点主要有：当甲床有缺损时，不能同时重建指甲，不能解决甲床再生及皮纹外观要求，该皮瓣修复的范围有限，当皮瓣宽度大于2cm时，供区跨掌指关节与指间关节的手术瘢痕，对拇指的屈曲与外形可能有一定的影响，但该手术操作简便、皮瓣血供良好，对于拇指近、末节软组织缺损，尤其是指掌侧、背侧和桡侧软组织缺损，应首选拇指桡侧逆行筋膜皮瓣[8]。
3.3 游离足拇甲瓣或与之相近拇趾腓侧趾腹皮瓣与手拇指指腹皮肤质地与结构相似，并有罗纹，指腹修复后外形逼真，符合“缺什么，补什么；缺多少，补多少”的修复重建原则。移植指腹无明显瘢痕，外观饱满，两点分辨觉在5～8mm，持物时无异常感觉，手指功能恢复优良。足拇趾腓侧趾底固有动脉和神经的解剖位置恒定，有两套相对恒定的静脉回流系统，对皮瓣的成活提供了解剖学基础。由于趾腹皮瓣内含有丰富的神经纤维与神经末梢，因此只要高质量地缝合神经，术后感觉功能均可恢复。笔者认为，本方法指腹外观上饱满、有螺纹、外形逼真，皮肤耐磨，弹性良好，可恢复精细感觉和功能。可达到手术一次修复的目的，无须二次手术的优点，住院时间短，减少患者的痛苦及经济负担。术后康复时间短，患者容易接受，是修复指腹缺损的最佳方法之一[9-12]。足拇甲瓣移植具有不减少足趾数，再造拇指近似原拇指外形的优点，对供趾功能无影响。对于伴有拇指末节指骨缺损者，也可采用连带足拇趾末节部分趾骨皮甲瓣修复[13]。采用足拇甲瓣修复能最大限度地恢复拇指外形及功能。自1980年Morrison等[14]报道足拇甲瓣的临床应用后，已在临床上广为应用，在手外科此手术已成为修复拇指甲床、皮肤、软组织缺损的首选方案[15]。不足是对足趾略有损伤，供区趾底的皮片不耐磨，有时妨碍行走的缺点，缺损面积过大时慎用此方法。该手术要求术者有过硬的小血管吻合技术，操作复杂、时间长，难度比较大，并且手术有一定的风险。据统计拇手指再造手术的血管危象发生率较高，约为20%[16]。一旦出现血管危象，必需立即给予对症处理以解除血管危象。而不具备熟练血管吻合技术和丰富临床经验者应慎用，这些都阻碍其在无显微外科条件医院的推广。
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[收稿日期]2010-09-26 [修回日期]2010-12-20
编辑/张惠娟