2011年，既是医改收获的一年，也是众多医改新目标起航的一年，医疗卫生服务实现乡村一体化管理便是目标之一。在一体化改革浪潮滚滚而来的当下，作为医疗卫生服务网底的村卫生室正经历着怎样的变革？2010年，湖北省的一项调查恰恰记录了村卫生室在变革中的演变。
调查显示，湖北省村卫生室产权归属不一，乡镇卫生院、村委会、村医个人分别占12.4%、32.2%、55.4%。而在一体化推进的过程中，目前已经实行乡村一体化管理的村卫生室已经占到77.5%，村委会管理的村卫生室占7.6%，由村医个人管理的村卫生室仅剩下14.9%。
从这份调查中我们不难看出，在“乡村卫生服务一体化管理”的呐喊声中，很多村卫生室都找到了“娘家”，正式纳入县级卫生行政部门统一管理，并由乡镇承担对村卫生室的管理和指导职能。但上海复旦大学公共卫生学院程晓明指出，在一体化的背后，村卫生室的产权归属、隶属关系等问题仍然五花八门，成为村卫生室发展中的一道屏障，而当前呈现出来的最大矛盾便是医疗纠纷鉴定，这让很多乡村医生蒙受不白之冤。
某县法院审理的医疗纠纷案件中，30%的医疗纠纷发生在村卫生室。卫生行政部门和司法部门处理这些医疗纠纷时困惑不已，带给他们最大的困境不是医疗纠纷案件的复杂性，而是承担医疗纠纷赔偿责任主体不明确。工作中，记者也经常接到乡村医生求助电话，“大医院医生出现了医疗事故是医院承担赔偿责任，而我们乡村医生出现医疗事故，谁来负责？”
村卫生室管理模式五花八门
村卫生室作为村级医疗、预防、保健的医疗机构，是基层卫生服务的“网底”和“前哨”，从毛泽东时代村村寨寨为人民服务的赤脚医生，到现在已在标准化建设的村卫生室中开展诊疗工作的村医务人员，村卫生室发生了翻天覆地的变化。而在近两年的新医改中，村卫生室的发展更是得到了前所未有的重视，国家已将村卫生室纳入农村三级公共卫生网，将村卫生室明确定性为公益性。村卫生室的管理模式国家政策也是给予了明确导向：实行乡村卫生服务一体化管理。
“但在新医改方案出台以前，国家对于村卫生室的社会属性、隶属关系、管理模式都没有明确的规定和要求，村卫生室的举办形式各式各样，有村集体办、乡卫生院设点办、多个乡村医生入股办、乡村医生私人办等等。村卫生室的业务用房有村集体免费提供的、租借村委会的、卫生院投资建的、村民集资建的、村医自建的等等，真可谓五花八门。”程晓明指出。
举办模式、建设方式和管理体制的五花八门，使得很多村卫生室在政策的变化中“身份不清”，举办单位是谁？责任主体是谁？有鉴于此，在这种情况下出现了医疗事故谁来负责？谁来承担赔偿责任？
河北省石家庄市卫生局农卫处刘栓奇对此有颇为深入的研究。他介绍说，目前，我国村卫生室的性质、建设方式和管理模式主要有三种（见表1）。
“每种性质的村卫生室其管理模式也不同，而村卫生室一旦出现医疗纠纷，承担责任的主体为哪方也因卫生室的产权归属、建设方式和管理模式的不同而有不同的定论。”程晓明如是说。
·分析·
卫生经济研究所副所长王禄生表示，村卫生室的“身份”引发了诸多问题，发生医疗纠纷后，责任的主体不明确就是问题之一。尤其是那些至今还保持“原生态”的地方应引起当地卫生行政部门的注意，各地卫生行政部门应对村卫生室的产权归属、建设方式及管理模式进行摸底，在新的政策下进行统一建设和管理。我们从国有、集体所有、个体所有三种形态分别予以分析点评。
乡镇卫生院为责任主体情形
2005年5月，林某因踝关节不适到A村卫生室就诊，村卫生室医务人员给林某配强的松80粒。1年后，林某感觉右髋关节不适和疼痛，到市人民医院拍片诊断为右股骨头无菌性坏死，超剂量服用激素引起。
市医学会鉴定 村卫生室医生在诊断不明确、适用证掌握不当的情况下给原告服用强的松，导致患者股骨头坏死，鉴定结论为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。
法院查明A村卫生室是由村委会免费提供场地，当地政府和财政部门下拨资金建设，村卫生室由乡镇卫生院对其进行具体管理、指导和监督，负责卫生室人员聘用、药品代购、财务管理，村卫生室业务收入按月上缴卫生院统一管理。此种情况下，村卫生室属于国有，林某的医疗行为属于职务行为，行为后果应由单位承担，因此判决乡镇卫生院承担赔偿责任。
点评 据上海第二军医大学法学教研室徐青松介绍，乡镇卫生院对村卫生室实行统一药品管理、财务核算、行政管理等进行规范化管理，这种管理模式称为乡村卫生服务管理一体化。此种模式下，村卫生室不具备独立的法人资格，村卫生室相当于乡镇卫生院派出机构，因此村卫生室对外形成的民事责任，包括侵权责任，都应由乡镇卫生院承担。
“但如果医疗损害的发生，村卫生室医务人员确实存在严重过错，作为上级主管单位，村委会或者乡镇卫生院可以对医生进行内部的责任追究，给予一定的行政经济处罚等，而这仅仅是内部追究的关系，村委会或卫生院绝不能以此作为拒绝赔偿的理由。”北京百瑞律师事务所医疗法律律师龚楠如是说。
村委会为责任主体情形
2002年9月，李某因感冒到B村卫生室看病，村卫生室医生张某为其检查后注射了青霉素。注射后李某觉得注射部位疼痛难忍，数天后疼痛仍未消失。李某经多家大医院检查，确诊为“右侧坐骨神经损伤”。
市医学会鉴定 李某的身体损害与村卫生室医务人员张某的肌注存在因果关系。
法院查明 B村卫生室为村委会集资开办，行政上受村委会的领导，村卫生室收入每年按照比例上缴村委会。业务上受乡镇卫生院指导。村卫生室的举办责任单位为村委会，且法人代表为村委会主任。因此，村卫生室不能独立承担民事责任，应由其开办单位即村委会承担。
点评 刘栓奇副处长指出，目前大部分卫生室属于村委会所有，即由村委会提供场地。严格地说，这种性质的村卫生室应该由村委会对其负责，但是实践中，对村卫生室的管理比较松散，因此，在出现医疗纠纷时村委会不愿承担责任。
“‘村办乡管’的村卫生室，实践当中并不能独立担责，而且很多村办乡管的卫生室在发展中‘变了味儿’，有的变成个体性质，有的成为国有，一旦发生医患纠纷，乡镇卫生院、村委会、村医相互‘踢皮球’，农民患者很难找到被告。”王禄生表示。
村医自担责任情形
村医务人员康某租赁村委会用房在C村开设了卫生室。2006年8月，康某为患者输液时，由于输液速度过快，致使患者死亡。
法院查明 该卫生室是由村医务人员独立申请开业的，实行独立经营和经济核算，具备独立的法人资格，因此法院判定医生康某承担赔偿责任。
点评 “村卫生室属于个体性质，并自我管理，这是卫生行政部门不愿意看到的，个体办的村卫生室给农村卫生服务和基本医疗服务带来了很多不稳定性。”华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院姚岚对此表示，因为村卫生室医务人员在有利益可得的情况下会提供医疗服务，一旦没有利益，村卫生室医务人员就不愿承担医疗服务。
“对于个体办、自我管理、实行独立经营和经济核算的村卫生室，村卫生室开展业务活动形成的债权债务关系由村卫生室人员承担，村卫生室开展业务所发生的民事侵权责任都应由村卫生室独立承担。”徐青松指出。
·延伸·
乡村卫生管理一体化奇葩绽放
湖北省卫生厅农合办的工作人员表示，为了配合国家政策，主管部门会逐步将村卫生室过度为国有，并纳入乡村卫生服务一体化管理。刘栓奇副处长补充说，2010年河北省的重点工作之一也是将个体办的卫生室逐渐过渡为乡村一体化管理的村卫生室，尽管目前在转化一体化管理的过程中出现了诸多困难，但是转型成功的村卫生室无论是在业务、人员管理和医疗安全上都比以往有很大的进步，各地卫生行政部门对村卫生室的规划和管理也显得更加容易了。
“乡村卫生服务一体化管理一定要严格执行，目前出现了多形态的一体化管理，卫生行政部门一定要给予关注，避免在发展过程中出现突变，再次造成管理上的混乱。”程晓明说道。
“鉴于完成基本医疗服务和公共卫生服务需要统一的规划和布局，将村卫生室纳入乡村卫生服务一体化是必然趋势，而这样的管理模式村卫生室医务人员的法律权益以及医疗纠纷的责任主体也给予了保障。”王禄生如是说。