[摘要] 目的 探讨使用中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的护理策略。 方法 58例被确诊为恶性胸腔积液的患者均行胸腔闭式引流术，尽量引流尽胸水，注入顺铂治疗恶性胸腔积液，随机分为护理干预组（30例）和对照组（28例）。 结果 护理干预组发生胸闭管滑脱1例、局部渗液3例、合并肺部感染2例，明显优于对照组（P<0.05）。干预组发生发热及胃肠道反应明显减少，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用中心静脉导管对恶性胸腔积液患者进行胸闭引流，护理策略简单实用，可明显减少并发症，值得临床推广使用。
[关键词] 中心静脉导管；胸闭引流；恶性胸腔积液；护理策略
[中图分类号] R472.9；R730.59 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）32-0121-03
Nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter
QIU Guoqin CUI Enhai HUA Feng LUO Jiayou
Department of Respiratory Medicine， the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China
[Abstract] Objectives To explore nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter. Methods A total of 58 cases of malignant pleural effusion patients were accepted intermittent drainage of pleural effusion by central venous catheter and intrathoracically injected with cisplatin. All cases were randomLy divided into nursing intervention group （30 cases） and control group （28 cases）. Results One cases with catheter fall off， 3 cases local oozing and 2 cases pulmonary infection in nursing intervention group， were fewer than those in control group. The incidence of fever and gastrointestinal adverse reactions in nursing intervention group were significantly fewer than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The nursing strategy of drainage malignant pleural effusion using a central venous catheter is simply and practical. Its method can decrease complication and is worthy of promotion.
[Key words] Central venous catheter； Closed thoracic drainage； Malignant pleural effusion； Nursing strategy
全身较多脏器恶性肿瘤均会转移至胸腔，出现恶性胸腔积液，患者常出现咳嗽、胸闷等不适，患者活动耐力下降，严重影响生活质量，生存期常小于6个月[1，2]。常规胸腔穿刺并胸腔内注药治疗恶性胸腔积液，需要多次在 B超定位下穿刺，患者要承受胸穿引起的痛苦，同时也增加了气胸、血气胸及胸腔内感染的风险[3]，需要支付较多的手术费用及材料费用。我们采用中心静脉导管进行胸腔闭式引流并采取相应护理策略，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例患者为2010年1月～2011年12月在我院住院的患者。男31例、女27例，年龄37～75岁，平均（53.7±7.9）岁。原发病包括肺癌21例、乳腺癌15例、结肠癌13例、胃癌9例。所有患者Karnofsk评分≥60分，随机分为护理干预组30例与对照组28例，两组的年龄、性别、Karnofsk评分无明显统计学差异。
1.2方法
1.2.1 治疗方法 58例患者入院后均进行胸腔B超胸水定位，用美国ARROW中心静脉导管进行胸腔闭式引流术，用三通管连接一次性引流袋，引流尽胸水后注入顺铂针60 mg+生理盐水针40 mL。
1.2.2 护理策略 （1）术前心理护理 主管护士向患者耐心细致地解释胸腔闭式引流的必要性、有效性及安全性[4]，介绍操作者均为本科高年资主治医生，具有丰富的临床经验，消除其紧张、焦虑情绪，取得患者的配合。向患者展示ARROW中心静脉置管针实物，告知患者中心静脉置管具有如下优点：①导管质地柔软，针外径细，对组织损伤小，患者的不适感轻，亦可降低胸膜反应的发生率，不影响睡觉及外观，术后皮肤不留疤痕。②导管可长期留置，反复开放引流，不需反复胸腔穿刺，减少痛苦。③术后穿刺处无疼痛感，不影响生活起居。④便于经导管抽取胸水进行相关化验检查，并可经导管注药治疗。⑤操作简单、快捷、方便，并发症如气胸、胸膜反应较普通胸腔穿刺明显减少。⑥引流速度可以调节，可持续性缓慢引流，减少因短期快速抽液导致复张性肺水肿发生。（2）术中护理 协助医生选择好最佳操作体位，操作过程中，密切观察患者情况，穿刺时嘱患者放松，勿紧张，均匀呼吸，避免咳嗽及转动。如患者术前剧烈咳嗽，需汇报医师，给予术前30 min口服可待因镇咳。若术中患者出现胸闷、呼吸困难、出汗、头晕、面色苍白、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等胸膜反应时，配合医生立即停止穿刺，将患者平卧，立即给予吸氧、监测血压、心率，生命体征不稳定者，需立即皮下注射肾上腺素针0.3～0.5 mg，开通静脉通路，快速补充液体并监测生命体征，并做积极的应对处理。（3）术后护理 注药前需保持引流管在胸腔内，用生理盐水从三通管向胸腔端冲洗，如通畅并回抽能有胸水抽出则可以断定引流管在胸腔内。注射毕用20 mL生理盐水脉冲导管后用肝素液封管，夹闭通道10 h，以便充分发挥疗效。化疗药注入前30 min，遵医嘱静推盐酸阿扎司琼10 mg，以减轻化疗后的胃肠道反应。注射时速度宜慢，并注意观察患者的面色、呼吸等变化。注药后由主管护士床旁指导翻身，具体方法为去枕平卧，按患侧卧位、平卧、健侧卧位、俯卧位顺序，每5分钟翻身一次，共两个周期，使药物与胸膜充分接触而发挥作用，否则致使胸膜粘连，胸水包裹，难以处理，加重病情。注药10 h后开放胸闭引流导管，每天定时开放及夹闭胸腔引流管，并记录当日引流量、有无血性胸腔积液引出。首次引流量不超过 600 mL，以后每次不超过 1 000 mL[7]，排胸水速度≤50 mL/min[8]，尽量避免过快、过多放（抽） 液，以免出现复张后肺水肿或循环衰竭[9]。开放胸闭引流管后患者取半卧位，以利呼吸和引流，利于积液排除。胸闭引流管使用3M透明敷贴固定，使导管呈横S形，并使引流管刻度向外以便观察留置深度，记录留置深度并每天检查[5]。引流期间每天更换引流袋，检查并固定好胸闭引流管，以减少夜间睡眠时导管意外牵拉滑脱。置管24 h内应更换敷贴1次，以后隔日更换敷贴，如敷贴污染、脱落应及时更换。指导患者保持穿刺点周围皮肤清洁干燥，引流期间勿淋浴保持管道密闭和无菌，任何情况下引流袋不应高于患者胸腔，以免引流液倒流入胸腔造成感染。用手指按压穿刺点周边，感觉有无导管移行盘曲在皮下组织。下床活动时引流袋需固定于衣服上且低于胸腔高度，防止滑脱及返流[6]。（4）拔管后护理 胸水引流量每天小于50 mL连续2 d，复查胸腔B超无胸水及无明显包裹，可拔除胸壁引流管。拔管后用无菌敷贴覆盖置管孔，按压置管处并健侧卧位30 min，可以减少胸腔积液自置管孔漏出。（5）并发症的观察及护理 中心静脉导管细软，常出现阻塞，需每天观察胸闭引流管通畅情况，导致导管阻塞原因有：①管道移位、打折、扭曲。②包裹性、黏稠性胸腔积液。③导管置入太深，导管顶端被膨胀的肺组织、膈肌阻塞。④胸腔积液中的血块、纤维素膜、坏死组织将导管阻塞。⑤引流袋堵塞。如导管阻塞，需用生理盐水冲洗并观察引流通畅情况，如仍不通畅，可使用生理盐水5 mL+尿激酶针10万单位注入并封管5 h后再开放引流；观察置管周边皮肤颜色、有无硬结、渗出，如有常提示有药物外渗需立即汇报医师并给予相应处理；观察注药后有无胸痛、发热及胃肠道反应，如有及时汇报主管医师，及时处理相关医嘱，指导患者调整饮食结构，保持大便通畅，并给予腹部按摩疗法。向患者详细解释出现胸痛及发热的原因，消除患者的焦虑情绪，增加患者克服痛苦的信心；鼓励并指导患者克服疼痛进行有效咳嗽排痰，讲解有效咳嗽排痰的重要性，协助患者翻身，对咳痰不畅者，需每日肺部叩打以协助排痰，减少因排痰不畅导致肺部感染加重、减少痰液阻塞性肺不张发生。粒细胞缺乏者，需更换至单间病房，做好口腔护理，减少外出检查，减少交叉感染机会；控制家属探视并需佩戴口罩，加强心理护理，协助患者度过不良反应期。
1.3 观察指标
观察两组在导管滑脱、置管处渗液、合并肺部感染以及胸痛、胃肠道反应、发热等不良反应上的差异。
1.4统计学方法
采用SPSS10.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组在导管滑脱、局部渗液、肺部感染的比较
见表1。护理干预组发生导管滑脱1例、局部渗液3例、合并肺部感染2例；对照组分别为8例、12例、9例，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组因导管滑脱重置中心静脉导管7例，1例自动放弃。干预组重置导管1例。因局部渗液导致皮肤局部红肿，干预组1例，对照组有9例，两组均无组织坏死发生。肺部感染抗生素平均使用时间：干预组5 d，对照组8.5 d，痰液阻塞性肺不张对照组有4例，干预组无肺不张发生。
表1 两组在导管滑脱、局部渗液、肺部感染的比较
2.2 两组在胸痛、胃肠道反应、发热不良反应比较
见表2。 护理干预组发生胃肠道反应7例、发热4例，对照组分别为16例、13例，不良反应明显低于对照组，差异有统计学差异（P<0.05）。在胃肠道反应中，出现剧烈呕吐干预组1例，对照组4例，恶心呕吐干预组2例，对照组11例，便秘腹胀干预组4例，对照组9例。出现高热干预组1例，对照组7例。两组胸痛分别发生6例、9例，差异无统计学意义。
表2 两组在胸痛、胃肠道反应、发热不良反应比较
3 讨论
采用ARROW中心静脉管做胸闭引流管是治疗各种胸腔积液的常用方法，其有较多优点[10，11]：①质地柔软、组织相容性好、刺激小[12]，可直接连接引流袋形成密闭系统，减少气胸、感染等并发症的发生。②可持续或者间断引流，能控制引流速度，避免胸穿快速抽液引发的复张性肺水肿[13]。③可随时留取标本，并可经导管胸腔内注入药物。④可长期留置，避免了重复穿刺给患者造成的痛苦，降低医疗成本，减轻患者经济负担，增强患者治疗疾病的信心。
由于ARROW中心静脉管软、小、短，采用ARROW中心静脉管做胸闭引流管注药时，我们认为需注意以下护理策略：①术前给患者看ARROW中心静脉导管，告知置管不影响正常睡眠及活动，消除术前恐惧心理，取得患者同意接受中心静脉置管做为胸闭引流管。②术中需对患者进行心理护理及呼吸指导，消除患者对胸闭引流手术的恐惧，仔细观察患者生命体征，及时早期发现胸膜反应，是保证手术安全顺利进行的重要措施。③注药前先注入生理盐水并回抽到胸水，确定中心静脉导管在胸腔内，是防止化疗药物注入皮肤肌肉的关键。④胸闭引流管使用3M透明敷贴固定，使导管呈横S形，并使引流管刻度向外以便观察留置深度，是及早发现导管滑脱、移位的重要方法。⑤观察置管的深度，用手指按压穿刺点周边是排查有无引流管滑脱盘曲皮下组织的可靠方法。⑥保持引流装置密闭，始终保持引流袋低于穿刺点，是避免引流液回流、减少气胸及胸腔感染发生的重要保障。⑦需鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰、多翻身，肺部叩打排痰，做好口腔护理，合理安排外出检查，减少交叉感染，控制家属探视并需佩戴口罩，加强心理护理，是减少肺部感染、防止痰液阻塞性肺不张的重要方法。
在本研究中，我们用ARROW中心静脉导管做胸闭引流管，注入顺铂治疗恶性胸腔积液，采用相应护理策略，护理干预组的导管脱管、药物渗出、肺部感染等严重并发症分别发生1例、3例、2例，较对照组明显减少[14]，有统计学差异。在减轻注入顺铂治疗后不良反应方面，护理干预组发生发热4例、胃肠道反应7例，较对照组明显减少，有统计学差异。护理干预组在发生痰液阻塞性肺不张、高热例数上较对照组减少，在抗生素使用时间、胃肠道反应程度上均较对照组明显缩短和减轻。本研究显示，中心静脉置管治疗恶性胸腔积液安全有效[15]，我们提供的护理策略简单实用，值得在临床推荐使用。
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（收稿日期：2013-07-04）