[摘要] 目的 探讨CE-Chirp声诱发的听性脑干反应（ABR）对婴幼儿可疑听力损失诊断的价值及临床运用分析。 方法 选取2014年2月～2015年5月于东莞市妇幼保健院听力门诊就诊的可疑听力异常婴幼儿67例（143耳）进行统计分析，同时采用短声（click）刺激声、CE-Chirp声进行ABR检测，分别记录患儿的V波反应阈值。 结果 两种刺激声ABR检测不同程度耳聋阳性率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两种刺激声ABR检测不同程度耳聋V波反应阈值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 CE-Chirp声诱发的ABR检测在婴幼儿可疑听力诊断中可用于听力损失评估，但在实际应用的过程中，应将检测方法规范化，对于有听力损失的患儿进行听阈评估时需结合其他检测方法。
[关键词] 听性脑干反应；chirp刺激声；短声；阈值；婴幼儿；听力诊断
[中图分类号] R764.04 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（c）-0111-04
Diagnostic value of CE-Chirp ABR in infants with suspected hearing loss and clinical application analysis
WANG Yuanming LI Chuling LUO Xianglin LUO Renzhong WANG Xiaoya XU Yaxiong TAN Shujuan YIN Baozhu
Department of Otolaryngology and Head Surgery， Dongguan Maternity and Child Health Hospital Dongguan Women and Children Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523003， China
[Abstract] Objective To explore the diagnostic value and clinical application of CE-Chirp ABR in infants with suspected hearing loss. Methods From February 2014 to May 2015， 67 infants（143 ears）with suspected hearing loss in Dongguan Women and Children Hospital were analyzed in this study. Click （short sound stimulation） sound and CE-Chirp evoked auditory brainstem response （ABR） were performed in two groups of participants respectively and thresholds of wave V were recorded and analyzed. Results There were no significant difference in the positive rate of different degrees hearing loss or thresholds of wave V between Click sound and CE-Chirp sound （P > 0.05）. Conclusion CE-Chirp ABR can be used for the evaluation of hearing loss and its value is equal to that of click ABR. However， a careful analysis and standardization of detection method and combination with other methods should be noted in practical application.
[Key words] Auditory brainstem response chirp； Click acoustic stimulation； Short sound； Hearing threshold； Infant； Diagnosis of hearing
聽性脑干反应（auditory brainstem response，ABR）在临床中应用广泛，特别是在儿童客观听力评估、病变定位诊断中具有重要的应用价值。传统的ABR刺激声类型主要有短声（click）、短音（tone pip）以及纯短音（tone burst），其中click-ABR应用较为广泛。由于click-ABR的能量主要集中在2～4 kHz，测试结果可有效反映2～4 kHz的高频听力[1]。临床实践也表明，ABR的阈值与2～4 kHz纯音听阈很接近。但由于耳蜗的生理解剖特点，声音在耳蜗传导中会存在行波延迟，因此该方法存在一定的局限性[2]。click-ABR与其他频率相关性差，不能满足临床早期精准干预的需要。近年来随着听力诊断研究深入，CE-Chirp声诱发的ABR检测得到应用[3]。CE-Chirp刺激声信号相位特征表现为：按照次序发出低频声、中频声、高频声，克服了耳蜗的特殊解剖结构造成的行波延迟，促使波形振幅明显增加，V波辨认率提高，缩短检测时间。本研究主要探讨基于CE-Chirp声诱发的ABR对婴幼儿听力诊断的价值及临床运用分析，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取的67例（134耳）研究对象均为于2014年2月～2015年5月来东莞市妇女儿童医院（以下简称“我院”）听力门诊就诊的婴幼儿患儿，家长反映患儿存在行为听力异常现象，如大声呼叫患儿无反应、反应欠佳，常规行声导抗排除中耳炎，同时排除精神运动发育迟缓如脑瘫及颌面部畸形包括唇腭裂患儿，所有患儿家属均签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。患儿男47例（94耳），女20例（40耳）；年龄2个月～3岁，平均（1.5±0.8）岁；体重2.5～10 kg，平均（5.7±1.1）kg；所有患儿经检查，均出现听力异常现象。
1.2 方法
两组患儿检测前均进行常规的外耳道检查，必要时可借助耳内镜清除外耳道耵聍，检测均在患儿镇静后睡眠状态中进行，患儿均服用10%水合氯醛口服液按0.5 mL/（kg·次）镇静，根据患儿睡眠情况可适当增加剂量，最大剂量不超过1 mL/（kg·次）。测试仪器：Eclipse EP25诱发电位仪（国际听力公司生产），该仪器可发出CE-Chirp和短声（click）刺激声，检测在本底噪声≤30 dB的屏蔽室中进行。所有患儿同时采用click刺激声、CE-Chirp声进行听性脑干反应（ABR）检测，在同一屏蔽室检测，于患儿前额正中发际下放置记录电极，双侧乳突为参考电极，在鼻根部位接地极，极间电阻<5 kΩ，使用ER-3A插入式耳机，两种刺激声表现为交替波，参数设置为：刺激率为39.1次/s，带通滤波0.1～1.5 kHz，叠加2000次，初始刺激强度为80 dB nHL，每次下降10 dB nHL，接近反应阈值处变为5 dB nHL，直至找到波V反应阈值，若80 dB nHL无反应，则每次10 dB nHL上升，寻找波V的反应阈值，直至最大输出强度，分别记录两种刺激声诱发的ABR波V反应阈值。
1.3 观察指标
比较两种刺激声ABR检测不同程度耳聋阳性率；对比采用两种刺激声ABR检测不同程度耳聋患儿V波反应阈值；分析比较两种刺激声ABR检测不同程度耳聋患儿V波反应阈值相关性。
1.4 判定标准
在相同检测条件下观察两种刺激声ABR诱发的V波反应阈值，听力损失程度判定标准：听力正常：V波反应阈值≤30 dB nHL；轻度耳聋：30 dB nHL
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0統计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种刺激声诱发ABR检测耳聋程度分布情况
两种刺激声诱发对不同程度耳聋引出阳性率对比：click刺激声组检测结果显示，听力正常15例（30耳）、轻度耳聋6例（12耳）、中度耳聋20例（40耳）、重度耳聋18例（36耳）、极重度耳聋8例（16耳）；CE-Chirp刺激声组检测结果显示，听力正常17例（34耳）、轻度耳聋7例（14耳）、中度耳聋19例（38耳）、重度耳聋17例（34耳）、极重度耳聋7例（14耳）。两种刺激声诱发不同程度耳聋阳性率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两种刺激声ABR检测不同程度耳聋患儿V波反应阈值
两种刺激声ABR检测对于重度以下不同程度耳聋患儿波V反应阈值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对于极重度耳聋患儿由于最大声刺激，部分患儿无法呈现V波，进而无法确定相应反应阈值，两种刺激声ABR检测的反应阈值是否有显著差异需进一步研究。见表2。
3 讨论
ABR是临床常用的听觉诱发电位测试方法之一。在高频听阈、新生儿和婴幼儿听力筛查、鉴别器质性与功能性耳聋等方面临床运用广泛，常用V波最小反应阈值进行判定[4]。chirp声比click声的振幅更大，检测时间更短，2010年，Elberling等[6]设计了一种新的chirp刺激声，CE-Chirp声被称为线性调频脉冲音，该刺激声出现的频率会随着时间发生变化，它的波形建立在耳蜗模型基础之上计算时间分布，按照次序首先发放频率较低的刺激声，逐渐递增至频率较高的刺激声，可以有效促使谱上全部频点的能量达到必需的相应感受区域，可使较多的神经纤维同时放电，从而克服了耳蜗行波延迟造成的能量分散，可以实现较为理想的基底膜冲动同步化[7-8]，进一步提高了检测的精确度，弥补了click声检测的不足，能够更好地诊断婴幼儿听力情况，但是该方法尚未操作成熟，需要进一步进行探究[9]。近年来关于听力正常者CE-Chirp-ABR检测研究报道较多[10-12]，但是对于听力异常者研究较少[13-14]，需要加强研究力度，为婴幼儿患儿听力损失诊断提供理论依据。
Cebulla等[15]在2012年报道了将chirp声ABR用于新生儿听力筛查检测的研究结果，他们的工作显示，chirp声ABR的灵敏度为100%，特异度为97.9%，提示chirp声ABR在新生儿听力损失诊断方面具有重要的临床应用价值。本研究中共有67例患儿，随机分为两组，分别采用click刺激声和CE-Chirp声进行ABR，研究结果表明两种刺激声ABR检测在两组患儿检测不同程度耳聋阳性率结果无统计学意义；两种刺激声ABR检测不同程度耳聋V波反应阈值对比无显著性差异，说明两种检测方法检测结果无明显差别，提示CE-Chirp-ABR检测同样可用于婴幼儿听力损失的诊断或听力筛查。部分极重度耳聋患儿即时是在最大声刺激条件下也无法引出V波，所以无法确定相应反应阈值。本研究发现，无论是chirp声ABR还是click声ABR，对于听力异常者阳性率均达到100%，不至于出现漏诊率。实际听力正常的婴幼儿由于极少部分患儿在进行ABR检查过程中可受其脑电、肌电的干扰，特异度难以达到100%，会出现临界值的情况，为保证结果的准确性这时就很需要排除肌电或脑电的及其他伪迹的干扰。CE-Chirp声可使更多的神经纤维同步化放电，缩短了各波发放的潜伏期，较之click声缩短了ABR的检测时间。婴幼儿熟睡时间短、高声强刺激时容易惊醒，一次药物镇静可能不能完成检测，要待下一次药物镇静，家长亲属往往不愿意再行一次药物镇静，对听力筛查工作造成极大的的不便，加重医护人员工作负担。CE-Chirp声ABR可缩短检测时间，有利于听力筛查。
CE-Chirp刺激声信号相位特征表现为：按照次序发出低频声音、中频声、高频声，克服了耳蜗的特殊解剖结构造成的行波延迟，促使波形振幅明显增加[16-17]，如本研究结果所示，中度、重度耳聋对两种刺激声V波反应阈值相关性优于轻度耳聋，推测可能与刺激声强度存在相关性，click-ABR V波振幅与刺激声强度呈正比，强度减弱振幅降低；CE-Chirp-ABR V波振幅受刺激声强度变化影响相对较小，同李芳芳等[12]报道相同，没有呈现明显的变化。
综上所述，click-ABR检测与CE-Chirp声诱发的ABR检测在婴幼儿听力诊断中V波反应阈值，均可用于听力损失评估，CE-Chirp声诱发的ABR检测可在临床中推行使用。但是CE-Chirp声诱发的ABR检测也存在一定的不足，在评估过程中容易受诸多因素的干扰，尤其对于各频率听力损度程度非一致性，如部分患儿低频听阈好、中高频差，或中高频听阈好、低频听阈差的患儿，通过由CE-Chirp声诱发的ABR所得的反应阈值来笼统进行患儿听反应阈评估，因其缺乏频率特异性而导致結论的偏差与不稳定性，这时建议行40 Hz-AERP进行低中频听力的评估，或采用频率特异性tone burst ABR进行分频检测。到目前为止，有关chirp声诱发ABR的报道还在陆续出现[18-19]因此在实际应用的过程中，要认真分析并克服影响因素，将检测方法规范化，另外对于有听力损失患儿进行听阈测试时需结合其他检测方法。
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（收稿日期：2017-07-28 本文编辑：任 念）