[摘要] 目的 探讨急性化脓性胆囊炎患者行腹腔镜手术治疗的效果。 方法 选取2012年1月～2017年12月我院收治的急性化脓性胆囊炎患者98例，其中中转开腹的38例患者为中转开腹组，行腹腔镜下手术治疗的60例患者为腹腔镜组。观察手术治疗的效果。 结果 两组患者治疗后的胆红素水平均明显降低（P<0.05）；且与中转开腹组相比，腹腔镜组患者的手术时间和术后各项指标恢复时间缩短（P<0.05），术中出血量减少（P<0.05），术后胆红素水平和并发症总发生率下降（P<0.05）。 结论 腹腔镜下手术治疗急性化脓性胆囊炎的术中情况良好，术后恢复快，且胆红素水平和并发症发生率下降，效果显著。
[关键词] 急性胆囊炎；急性化脓性胆囊炎；常规开腹手术；腹腔镜手术
[中图分类号] R657.4+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）31-0040-03
Therapeutic effect of laparoscopic surgery on acute suppurative cholecystitis
HE Wei MA Zhenyu
Department of General Surgery，Beijing Jingmei Group General Hospital，Beijing 102300，China
[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic surgery in patients with acute suppurative cholecystitis. Methods A total of 98 patients with acute suppurative cholecystitis admitted to our hospital from January 2012 to December 2017 were selected. Among them， 38 patients with conversion to open surgery were converted to open surgery. 60 patients undergoing laparoscopic surgery were laparoscopy group. Observe the effect of surgical treatment. Results The bilirubin levels in both groups decreased significantly after treatment（P<0.05）. In addition， compared with the transposed laparotomy group， the operative time and recovery time of all postoperative indicators in the laparoscopic group were shortened（P<0.05）， the intraoperative blood loss was reduced（P<0.05）， and the postoperative bilirubin level and the overall incidence of complications were decreased（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of acute suppurative cholecystitis is in good condition， rapid postoperative recovery， and the level of bilirubin and the incidence of complications decrease， the effect is significant.
[Key words] Acute cholecystitis； Acute suppurative cholecystitis； Routine open surgery； Laparoscopic surgery
急性化脓性胆囊炎是一种常见的病情危重、短时间内会出现中毒症状的胆道系统重症，以突发性右上腹持续性绞痛、恶心和呕吐为主要表现，多会出现胆囊壁水肿、局部组织粘连和局部炎症等病变[1]。手术是对急性化脓性胆囊炎进行彻底治疗的方法，但常规开腹手术的创伤大、患者术后恢复较慢，而传统观点认为急性化脓性胆囊炎发病后患者胆囊三角严重，使胆囊壁变厚，会影响腹腔镜下切除胆囊的视野，曾被视为腹腔镜手术禁忌证[2]。近年来，随着医疗技术和腹腔镜器械的发展，有学者提出可于高清腹腔鏡下行手术治疗急性化脓性胆囊炎，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2017年12月我院收治的急性化脓性胆囊炎的患者98例，均经B超、影像学和术后病理学等检查确诊，符合2011年中华医学会外科分会胆道外科学组制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》中的相关标准[3-4]，并将合并胆总管结石、萎缩性胆囊炎、肝胆胰肿瘤、胰腺炎急性期、十二指肠疾病、结核、结缔组织病、先天性畸形、心肝肾功能严重障碍、血液系统异常、免疫系统严重疾病、有腹部手术史及精神障碍的患者排除。
依手术方式的不同，将98例患者分为中转开腹组（n=38）和腹腔镜组（n=60）。中转开腹组中男17例，女21例，平均年龄（71.63±5.76）岁，胆囊壁厚度为（3.47±0.84）mm，合并症：高血压4例、糖尿病5例、冠心病4例、支气管哮喘5例和慢性阻塞性肺疾病4例。腹腔镜组中男28例，女32例，平均年龄（71.68±5.74）岁，胆囊壁厚度为（3.45±0.89）mm，合并症：高血压21例、糖尿病18例、冠心病8例、支气管哮喘7例和慢性阻塞性肺疾病4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
两组患者术前均给予抗生素及合并症对症处理等基础治疗。
腹腔镜组：患者取平卧位，且头部抬高20°，硬膜外麻醉或气管插管麻醉成功后建立气腹，并将气压维持在12～14 mmHg，之后于脐上做一常约10 mm的切口，将腹腔镜和相关器械置入，对患者胆囊水肿程度和胆囊张力大小进行全面、仔细观察，若胆囊粘连较轻可自胆囊底对粘连组织进行游离，顿性分离胆囊动脉和胆囊管后，于胆囊管的近端和远端进行夹闭和切断，并进行电凝止血，剥离和取出胆囊，若胆囊粘连较重不利于探查胆囊三角解剖关系时可行逆行切除，再次对腹腔进行探查确定无误后冲洗腹腔，并放置引流管。最后缝合和加压包扎切口。
中转开腹组：若患者腹腔镜手术中出现胆囊三角结构不清、术中出血及胆道损伤等情况，可转行开腹手术，即患者取平卧位，全身麻醉后于右肋缘下做一切口，逐层将皮肤和皮下组织切开，顿性分离腹直肌和相关组织后对胆囊进行剥离和切除，之后给予相应的止血措施，对腹腔冲洗后放置引流管，并逐层缝合手术切口关闭腹腔，最后行加压包扎。
两组患者术后均给予抗菌药物进行抗感染治疗。
1.3观察指标
观察患者的术中情况（手术时间和术中出血量）、术后疼痛情况、术后恢复情况（肛门排气时间、体温恢复时间、白细胞恢复时间、引流管拔除时间和住院时间）、手术前后胆红素水平及术后并发症情况。
术中出血量的测量：术前测量并记录干纱布的中量，术中医师和护理人员可直接将浸透的血纱布丢至避污单上，手术结束后应用持物钳将血纱布夹至电子秤上测量并记录中量，术中出血量=血纱布总重量-干纱布总重量+吸引器中血量（吸引器瓶中液体总量减去术中使用的生理盐水和冲洗液的总量）。
术后6 h应用视觉模拟评分[5]对患者的疼痛情况进行评估，评分为0～10分，且评分的高低与患者的疼痛程度呈正相关。
取患者2 mL的清晨空腹静脉血，2 h内离心后，取上层血清处理后保存1周，应用改良J-G法检测胆红素的含量。
1.4统计学方法
将本次所有研究数据准确录入SPSS18.0软件中，并进行相应的分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中情况比较
腹腔镜组患者的手术时间短于中转开腹组（P<0.05），术中出血量少于中转开腹组（P<0.05）。
2.2 两组术后疼痛和恢复情况比较
腹腔镜组患者术后疼痛评分低于中转开腹组（P<0.05），肛门排气时间、体温恢复时间、白细胞恢复时间、引流管拔除时间和住院时间均短于中转开腹组（P<0.05）。见表2。
2.3两组手术前后胆红素水平比较
两组患者术后胆红素水平均明显降低（P<0.05），且腹腔镜组患者术后胆红素水平低于中转开腹组术后的水平（P<0.05）。见表3。
2.4两组术后并发症情况比较
腹腔镜组患者的并发症总发生率明显低于中转开腹组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
急性化脓性胆囊炎患者胆囊壁变薄影，影响了胆囊的收缩功能和胆囊内胆汁的排出，胆汁淤滞于胆囊内为细菌的滋生和感染的发生提供了条件，而胆固醇和胆色素沉积形成的结石诱发的急性胆囊炎也可引起感染[6]，而胆汁具有细胞毒性，不仅会损伤黏膜，还可加重水肿，导致结石无法回纳至胆囊，进一步加重胆囊的肿胀，故结石性胆囊炎治疗不及时和急性胆囊炎急性发作是诱发急性化脓性胆囊炎的主要因素[7]，且胆囊张力的升高会影响胆囊的血供，使患者胆囊坏疽穿孔的风险升高，若炎症浸润至周围器官，可引起结肠和十二指肠的破裂形成内瘘[8]。
根据是否合并结石可将急性化脓性胆囊炎分为结石性和非结石性，所占比例分别为95%和5%[9]，该病多发于老年人，机体各项功能逐渐衰退，且高血压、糖尿病和冠心病等多种内科疾病的共同作用加速了病情的恶化，增加了弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭综合征等并发症发生的风险[10]。故有效的治疗尤为重要。本次研究中，60例患者行腹腔镜手术治疗后，术中出血量减少（P<0.05），手术时间和术后各项指标恢复时间缩短（P<0.05）。且急性化脓性胆囊炎患者胆汁分泌异常引起的胆汁反流，会导致患者胆红素水平上升，故缓解胆道梗阻、改善临床症状是治疗的主要目标[11-13]。本次研究中，两组患者术后胆红素水平均降低（P<0.05），且60例患者行腹腔镜手术治疗后，胆红素水平更低（P<0.05）。
随着医疗技术的发展及临床经验的积累，手术时机的選择也逐渐得到了外科医生的关注。急性化脓性胆囊炎发病72 h内，患者会并发肝脓肿、穿孔和胆道梗阻等严重疾病，及时行手术治疗有助于组织患者病情的恶化[14]，若患者发病超过72 h，炎症和结石引起的水肿，影响术中对胆囊三角解剖结构的探查，加大了手术难度，也会影响术后的并发症，故发病72 h内是治疗的最佳时机[15-16]。本次研究中，60例患者行腹腔镜手术治疗后，并发症的发生率虽低于中转开腹组（P<0.05），但并发症发生率为3.34%，可能与部分患者发病72 h后手术有关，但本次研究的样本量较小，还需进一步进行相关研究。
综上所述，腹腔镜手术治疗急性化脓性胆囊炎的效果显著，术前应对患者的病情进行全面、准确地评估，对症治疗合并症，且术中需对患者的生命体征及血糖等合并症相关性指标进行监测，并及时给予对症处理，最大程度提供腹腔镜手术治疗的效果，若术中胆囊粘连严重，分离过程中损伤了周围器官，并发大量出血[17]，需立即转行开腹手术。
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（收稿日期：2018-06-23）