[摘要]目的 探讨病毒性肝炎合并胆囊炎的临床治疗方案。 方法 选取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并胆囊炎患者，随机分为对照组和观察组各45例；两组患者予以护肝治疗，并对慢性肝炎患者进行抗病毒治疗；观察组在此基础上额外给予抗生素治疗7 d。2周后，根据临床有效率及治疗前后血清肝功、凝血功能指标改善情况对比治疗结果，总结治疗经验。结果 治疗2周，观察组显效6例、有效35例、临床有效率为91.1%；对照组显效5例、有效37例、临床有效率为93.3%；两组相比，差异无统计学意义（x2=0.154，P=0.695）。血清生化指标：治疗后，两组患者的血清肝功能指标ALT、AST、TBil和凝血功能指标PT、PTA差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 病毒性肝炎合并胆囊炎的临床治疗重在保护肝功能，可根据患者个体情况进行抗病毒治疗，无需使用抗生素。
[关键词]病毒性肝炎；胆囊炎；抗生素
[中图分类号] R575 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）14-207-03
Clinical treatment for 90 cases of viral hepatitis with cholecystitis
ZHAO Wei LI Guohang QU Zhijun ZHOU Jinfang
Department of Infections Diseases，Central Hospital of Longgang，Shenzhen 518116，China
[Abstracts] Objective To explore the clinical treatment method of viral hepatitis with cholecystitis. Methods 90 patients of viral hepatitis with cholecystitis accepted by our hospital from 2010 to 2012 were selected as the research object，which were divided into 45 cases of control group and 45 cases of observation group. All the patients were treated with liver protection drugs while those with chronic viral hepatitis were given antiviral drugs in the same time，on the basis of which patients in observation group were given antibiotics. After 2 weeks，the treatment experiences were summarized by analyzing the treatment results assessed according to clinical effective rate as well as the levels of serum biochemical indexes before and after treatment. Results The clinical effective rate of the observation group was 91.1% with 6 cases of marked effective and 35 cases of effective while that of the control group was 93.3% with 5 cases of marked effective and 37 cases of effective，and there was no significant difference between each other in the curative effect after 2 weeks" therapy（P>0.05）. Serum biochemical indices：there was no significant difference in the patients" serum liver function indexes of ALT，AST，TBil and blood coagulation indexes of PT，PTA after treatment between the two groups（P>0.05）. Conclusion Our research result shows that liver protection is the key point for the treatment of hepatitis with cholecystitis， which indicates that it is feasible to give antiviral treatment on the basis of liver protection without antibiotics.
[Key words] Viral hepatitis；Cholecystitis；Antibiotics
病毒性肝炎为临床常见传染性疾病，以肝功能异常为主要病理特征。因肝脏和胆囊在解剖结构和生理功能上的紧密联系，胆囊为肝脏病毒感染最易累及器官之一；研究结果显示[1]，56%～69%的病毒性肝炎合并有不同程度的胆囊炎，临床主要表现为上腹部胀痛或胆囊压痛。据临床报道[2-3]，基于其症状、体征的相似性，病毒性肝炎合并胆囊炎易被误诊为化脓性胆囊炎或慢性胆囊炎。然而，两者的发病机制截然不同，治疗方式有异。本院选取90例病毒性肝炎合并胆囊炎患者为研究对象，分析抗生素对患者临床疗效的影响，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010～2012年收治的90例病毒性肝炎合并胆囊炎患者，随机分为对照组和观察组各45例；其中男51例，女39例；年龄19～71岁，平均（41.4±11.7）岁；病程6个月～11年，平均（6.7±1.1）年。病原分型：甲型病毒感染19例；乙型病毒感染47例；丙型病毒感染2例；戊型病毒感染22例。临床分型：急性肝炎31例；慢性肝炎59例。其中79例并发黄疸，26例合并有不同程度的肝硬化。两组患者在年龄、性别、病程、病原分型及临床分型等方面差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情，并签署知情同意书。
1.2 纳入标准
（1）符合《现代传染病学》[4]及《病毒性肝炎防治方案》各型病毒型肝炎的诊断标准；（2）经B超诊断有明显胆囊炎症；（3）murphy征阳性；（4）无胆囊炎病史；（5）无胆囊结石；（6）血WBC正常，PCT<0.5 ng/mL；（7）无交叉病毒感染。
1.3 临床症状和体征
所有患者均有胆囊触痛；胃肠道反应67例，表现为恶心、呕吐和纳差；皮肤或巩膜黄染29例；12例患者病初伴有不同程度的发热，其中低热8例、中度发热3例、高热1例，平均体温（37.4±7.4）℃；B超影像和声像显示胆囊萎缩11例，增大41例；胆囊壁分层、增厚63例；胆囊收缩障碍19例；胆囊回声增强86例。
1.4 治疗方法
两组患者予以护肝治疗，并对慢性肝炎患者进行抗病毒治疗；观察组在此基础上额外给予抗生素。
1.4.1 护肝治疗方法 所有患者均给予保肝药物谷胱甘肽注射液（重庆药友制药有限公司，H19991067） 1200 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，静脉滴注，1次/d；复方甘草酸苷注射液（瑞阳制药有限公司，H20060537）80 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，静脉滴注，1次/d。
1.4.2 其他治疗方法 部分慢性肝炎患者予以恩替卡韦分散片（中美上海施贵宝有限公司，H20052237） 0.5 mg，口服，1次/ d；黄疸合并症患者给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（意大利Hospira S.P.A.，进口药品注册号H20090408）1000 mg，溶于10%葡萄糖250 mL，静脉滴注，1次/ d。观察组患者给予头孢他啶（海南海灵化学制药有限公司，H20023802）2 g，溶于100 mL生理盐水，静脉滴注，1次/ d。另外，在治疗过程中，腹痛不明显患者可给予流质饮食，腹痛明显患者进行禁食。
1.5 疗效评定指标
1.5.1 治疗有效率 根据患者临床主要症状和体征改善情况将其分为三个标准[5]：（1）显效：疼痛、黄疸、高热、胃肠道反应等主要临床症状和体征得以缓解；B超显示胆囊恢复正常形态，囊壁光滑、清晰；胆囊内部回声消失，出现浆膜、肌层、黏膜3层典型回声带。（2）有效：主要临床症状和体征有所改善；B超显示胆囊大小、形状及边缘形态均有不同程度的改善，胆囊内回声有所降低或基本消失。（3）无效：临床症状、体征或B超声像无改善。以“（显效+有效）/患者例数”为临床有效率计算标准。
1.5.2 血清生化指标 所有患者均于治疗前及治疗后2周取空腹静脉血5 mL，4℃、4000 r/min，低温超速离心机离心，取血清。测定指标：丙氨酸氨基转移酶（alanine transaminase， ALT）；天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）；总胆红素（total bilirubin， TBil）、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原活动度（prothrombin activity， PTA）。
1.6 统计学方法
所有数据均以统计学软件SPSS17.0进行分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床有效率评定结果
本组病例共纳入患者90例，经为期2周的治疗，对照组和观察组的临床有效率分别为93.3%、91.1%；两组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 血清生化指标检测结果
治疗后，两组患者的血清肝功能指标ALT、AST、TBil和凝血指标PT、PTA差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
3.1 病毒性肝炎合并胆囊炎的原因
（1）从生理解剖结构而言，肝胆相照，两者生理位置相近，任何一方感染均可累及对侧，肝炎病毒的扩散或增殖可直接侵犯胆囊外壁[6]；本组病例多数患者的B型超声图显示有胆囊外壁水肿、分层、增厚等炎症特征。（2）从功能解剖结构而言，胆汁的代谢和排泄是肝脏重要功能之一，人体约3/4的胆汁系肝细胞合成，而胆管细胞仅合成1/4左右。病毒性肝炎患者普遍存在肝细胞肿胀和脏炎性血肿，对肝内胆小管产生机械性压迫，造成胆小管狭窄或堵塞，进一步诱发胆栓；胆栓生成后胆汁流通不畅[7-8]，致使胆囊排空障碍而形成胆囊内壁壁压迫性损伤；此为病毒性肝炎合并胆囊炎的另一重要原因。（3）长期胆囊排空障碍，可导致胆道内环境和胆汁内容物改变，如胆酸盐浓度升高，钠、钾、钙离子失衡等。胆酸盐在胆囊、胆管内部沉积，一方面加重胆道狭窄，另一方面直接刺激内皮细胞，发生刺激性炎性损伤[9]，是病毒性肝炎合并胆囊炎进行性加重的主要原因。（4）有学者认为急性肝炎合并胆囊炎的炎性反应主要由病毒激发的免疫损伤引发，而非细菌感染[10]。
3.2 病毒性肝炎合并胆囊炎的治疗药物选择
本研究结果显示，经2周治疗，在临床有效率、血清肝功能指标、凝血指标等方面，观察组与对照组之间均无显著差异（P>0.05）；提示抗生素的使用，对于改善治疗效果无显著意义。本院以为，如无严重细菌感染，病毒性肝炎合并胆囊炎的治疗不主张使用抗生素；理由简述如下：（1）肝细胞肿胀和脏炎性血肿，至胆小管狭窄或堵塞，诱发胆栓，治疗重在保肝减轻炎症反应。（2）肝炎病毒的扩散或增殖可直接侵犯胆囊外壁，治疗重在抗病毒。（3）急性肝炎合并胆囊炎的炎性反应主要由病毒激发的免疫损伤引发，而非细菌感染，应以抗病毒为其根本治疗手段[10]。（4）抗生素的主要代谢场所为肝脏[11]，对于病毒性肝炎患者，肝功能保护是其治疗的基础条件；抗生素刺激有加重肝脏负担、进一步协同病毒损伤的潜在隐患，可能诱发更为严重的肝功能障碍。本组对照组45例患者无因严重感染而死亡病例；进一步提示多数患者的炎性症状可在病毒感染得以控制或肝脏功能得以恢复后后自行缓解。因此，病毒性肝炎合并胆囊炎的临床治疗重在保护肝功能，可根据患者个体情况进行抗病毒治疗，无需使用抗生素。
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（收稿日期：2013-05-23）