[摘要] 目的 探讨在抗结核药物治疗的前提下以功能性区域性腋窝淋巴结清扫术为主的手术方式治疗腋窝淋巴结结核的效果。 方法 选取2011年7月～2014年6月首都医科大学附属北京胸科医院收治的21例腋窝淋巴结结核患者，在抗结核药物治疗的前提下，根据病变的局部情况，给予功能性区域性腋窝淋巴结清扫术。观察患者的手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间及术后复发情况。 结果 功能性区域性腋窝淋巴结清扫术平均手术时间为（2.23±0.35）h，术中平均出血量为（50.35±12.29）mL，术后引流管平均留置时间为（5.36±2.08）d，临床治愈率为100%。术后进行了为期12～18个月的随访，患者手术部位均无复发。 结论 应用功能性区域性淋巴结清扫术治疗腋窝淋巴结结核，手术效果确切，能够减少术后复发，提高患者的生活质量。
[关键词] 腋窝淋巴结；结核；外科治疗；复发
[中图分类号] R725.22 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（a）-0072-04
[Abstract] Objective To explore the effect of surgical treatment of axillary lymph node tuberculosis with precise regional axillary lymph node dissection on the premise of anti tuberculosis drug treatment. Methods 21 cases of inpatients with axillary lymph node tuberculosis from Beijing Chest Hospital， Capital Medical University were eolled from July 2011 to June 2014. On the premise of anti tuberculosis drug treatment， according to the local conditions of the lesions， precise regional axillary lymph node dissection surgery were used in the treatment. The operation time， intraoperative bleeding， postoperative drainage tube indwelling time and postoperative recurrence were observed. Results The average operative time of the patients with precise regional axillary lymph node dissection was （2.23±0.35） h， the mean bleeding volum was （50.35±12.29） mL， the average indwelling time of drainage tube was （5.36±2.08） d. The patients were followed up for 12-18 months after surgery， there was no recurrence in the patients. Conclusion The effect of precise regional lymph node dissection for the patients with anti tuberculosis is excellent， that can reduce postoperative recurrence and improve the quality of life of patients.
[Key words] Axillary lymph node； Tuberculosis； Surgery treatment； Palindromia
近年来，结核病已经成为了世界性的卫生问题。就我国而言，结核病年发病患者数约为130万例，肺外结核比例超过10%，且有增多趋势[1-2]。淋巴结结核在肺外结核中发病率最高，其中以浅表淋巴结结核多见，而腋窝淋巴结结核相对少见[3]。腋窝淋巴结结核是发生于腋窝淋巴系统的慢性结核分枝杆菌感染性疾病[4]，腋窝淋巴结结核表现为一个或多个腋窝淋巴结肿大，常无明显结核病全身症状及体征，影像学检查缺乏特异征象，较易误诊漏诊，延误治疗，如不及时发现及处理，病情加重可致局部破溃或全身结核播散，病情迁延不愈，对患者造成极大的心理、生理及经济负担。临床上目前仍以抗结核药物保守治疗为主，但由于部分病例淋巴结较大，常可伴有局部的皮肤破溃，临床效果欠佳，需外科手术干预，但对于腋窝淋巴结结核外科治疗的报道较少。本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京胸科医院（以下简称“我院”）收治的21例腋窝淋巴结结核患者的临床资料，在抗结核药物治疗的前提下，根据病变的局部情况给予手术治疗，效果良好，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年7月～2014年6月于我院住院并经病理确诊的腋窝淋巴结结核患者21例，其中男8例，女13例；年龄16～56岁，平均（32.5±4.2）岁；平均体重（58.2±5.8）kg；发病部位：右侧腋窝10例，左侧腋窝9例，双侧腋窝2例；合并肺结核8例，合并结核性胸膜炎3例，单纯腋窝淋巴结结核10例；外院手术后复发5例。病程从4周到6个月不等，已经内科系统抗结核治疗2个月以上者12例，其余9例均为初治患者，未行抗结核治疗，所有入选患者的合并症均控制稳定。均可于腋窝扪及一枚或多枚质硬肿大淋巴结，直径3～10 cm，边界清晰4例，融合成块3例，脓肿形成9例，破溃5例。临床表现：高热（体温>39.1～41℃）2例（9.5%），低中热（体温37.3～39℃）6例（28.5%），乏力3例（14.3%），盗汗2例（9.5%），消瘦1例（4.8%）。
1.2 诊断标准
所有病例均根据以下标准[5]诊断为腋窝淋巴结结核：①淋巴结穿刺经病理诊断为结核性病变。②直接或穿刺取得干酪样脓液，涂片镜检未发现化脓性细菌；③经B超检查，符合淋巴结结核病改变。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物治疗 术前采取以下方法治疗：①21例患者均给予正规方案的抗结核治疗，行抗结核治疗2周以上；初治患者2HRZE/9～15HRE，复治患者3HRZES/9～15HRE；18例患者顺利完成12～18个月规范的抗结核治疗，2例因出现药物胃肠道反应，1例出现肝功能异常后调整抗结核治疗方案，疗程延长至24个月。②若病变局部液化明显，行B超定位，给予胸穿抽脓液或放置细引流管引流，以避免病变过早破溃。③积极治疗其他合并症，对症、支持治疗。④如病变已经破溃，予局部换药，谨慎清创。⑤行胸部增强CT，显示淋巴结病变的分布、大小、密度，以及腋鞘结构的关系。⑥术前行B超进行病变体表定位，以利于设计切口。
1.3.2 外科治疗 术前腋窝备皮，患者取平卧位，上臂外展约90°，术野常规消毒，铺无菌巾单。所有病例均采用经口插管静脉复合麻醉方式，行功能性区域性腋窝淋巴结清扫术。
1.4 观察指标
术后继续抗结核治疗，随诊12～18个月，设有专门负责随访工作的人员，完成相应信息的采集录入工作。抗结核治疗12个月后观察临床症状，淋巴结大小变化、脓肿及窦道的变化、局部皮肤红肿、有无新发病灶等；评价淋巴结结核治疗治愈情况，治愈标准：肿块消失、疼痛消失、分泌物消失、溃疡面或窦道完全愈合、淋巴结缩小至1 cm及以下、B超或CT显示无明显积液、体温正常、全身症状消失、化验指标正常。
2 结果
2.1 实验室检查
血沉增快者13例，血常规：白细胞升高（11×109～13.6×109/L）2例，血红蛋白下降（85～105 g/L）4例。所有患者肝肾功能均正常。腋窝超声检查提示：低回声包块6例，多发异常结构肿大淋巴结6例，混合性包块9例，内部回声不均匀，多为融合形态，可液化或钙化，亦可出现强光团并伴有声影。肺部影像学检查：8例示继发性肺结核表现，3例示胸膜炎表现，10例肺部未见明显结核病灶。病理组织学检查：细胞学检查均可见到结核结节、干酪样坏死、朗格罕斯巨细胞等特异性结核改变，均提示淋巴结结核，并多基于炎性肉芽肿而诊断[6]，其中抗酸染色阳性2例。
2.2 手术方法
全麻成功后，取平卧位，患侧上肢悬吊。16例患者取腋窝U型切口以避开腋毛棱形分布区域，5例患者因为伤口破溃及窦道行垂直腋窝皮纹的梭形切口。潜行游离皮瓣，悬吊。7例患者多组病变淋巴结结构清晰，无融合，行淋巴结切除术。14例患者病变融合，液化不完全，采用刮勺清除液化、融合形成脓肿病灶，无明显液化的病变淋巴结通过精细的锐性解剖切除。术中避免损伤肋间臂神经和腋窝血管的分支。生理盐水反复冲洗，放置引流管，连接负压吸引器，缝合伤口，适当加压包扎。
2.3 手术一般情况
21例患者手术过程均顺利，平均手术时间（2.23±0.35）h，术中平均出血量（50.35±12.29）mL，术后引流管平均留置时间（5.36±2.08）d，平均引流量（136.74±29.68）mL，临床治愈21例（100%），平均住院时间（12.74±1.52）d。
2.4 淋巴结受累情况
术后病理检查显示，外侧淋巴结受累2例，其中部分液化1例，未液化1例；胸肌淋巴结受累7例，其中部分液化2例，未液化5例；肩胛淋巴结受累1例，无液化；中央群淋巴结受累21例，其中未液化14例，部分液化5例，完全液化2例；尖淋巴结受累13例，其中未液化12例，部分液化1例。术后伤口均一期愈合，拆线后出院，未发现伤口感染。全组未发现不良事件及死亡病例。
2.5 术后复发
术后随访12～18个月，未发现腋窝淋巴结结核复发。
3 讨论
临床上，淋巴结结核可分为结节型、浸润型、脓肿型和溃疡型4种类型。由于感染时间和对药物治疗的反应不同，一个患者中可有多种类型同时共存。经过正规抗结核治疗后，本组患者术中未发现明显的炎性浸润性淋巴结。腋窝部位隐秘，患者不容易发现，早期易漏诊、误诊，所以其诊断有赖于对该病的高度的临床警觉性及实验室、病理学检查[7]，本组研究患者均经病理检查证实为淋巴结结核。腋窝淋巴结结核为结核分枝杆菌侵入腋窝淋巴结所引起的慢性疾病，发病率低，孤立的淋巴结肿大是最常见的早期表现[8]。常无结核中毒症状，发病以单侧腋窝多见，多表现为一至数枚渐进增大的无痛性肿块，随着病情的进展，腋窝淋巴结可与皮肤和周围组织发生粘连、融合成团，最后形成脓肿、破溃、窦道或慢性溃疡，由于腋窝皮下组织疏松，感染易于蔓延，经久不愈，如果治疗不及时或治疗不当，会增加患者治疗时间及痛苦[9]。
淋巴结结核诊断明确后积极规范抗结核治疗、全身化疗是最基础的治疗。遵循肺外结核治疗原则，治疗总疗程12～18个月[10]。淋巴结结核具有较厚而且相对完整的包膜，使全身抗结核药物难以穿透，很难达到有效的组织杀菌浓度[11-12]，淋巴结坏死后也不易排出，同时吸收困难，故经药物治疗后见效缓慢[13]。因此，手术是腋窝淋巴结结核的必要的治疗方式。张蔓娜等[8]对24例腋窝淋巴结结核患者进行临床分析，其中17例患者在正规抗结核治疗基础上行手术治疗，其余单纯抗结核治疗或联合局部清创换药，结果显示：患者行正规抗结核治疗同时手术切除腋窝原发病灶后恢复良好。但目前腋窝淋巴结结核尚无统一的手术适应证。本研究认为确诊腋窝淋巴结结核患者术前经正规抗结核治疗中可行淋巴结摘除术，特别是淋巴结化脓后形成结核性脓肿，在肿大的淋巴结大部分出现液化，波动感明显时应进行手术切开并彻底清除坏死组织。术后需要至少9个月的正规抗结核药物治疗。因此相对于单纯药物治疗，手术具有收效快、方法简单、复发率低、治愈率高等特点，可以缩短病程，达到早期愈合的目的[14]。
腋窝是菱锥状结构，皮肤薄，皮下组织疏松，血管、神经丰富。其中肋间臂神经分支与腋动脉及其分支、腋静脉及其属支纵横成网状。腋淋巴结位于腋血管及其分支之中，或在其属支周围的结缔组织中，按照其分布位置可分为外侧淋巴结、胸肌淋巴结、肩胛淋巴结、中央群及尖淋巴结[15]。手术术野大致范围是前至胸大小肌，后至背阔肌，上至腋鞘区域，在血管神经网格状结构中切除淋巴结病变。腋窝淋巴结结核常表现为多组受累，中央群最易受累，尖群受累频次也很高，且不易液化，由于该组淋巴结与腋窝血管神经关系密切，手术难度较大。本组患者术后病理结果提示，均为多组淋巴结发病。因此，应仔细探查术野内远隔部位的淋巴结，以免遗漏造成复发。由于淋巴结结核属于感染性病变，因为病变的渗出、粘连、浸润，使手术解剖相对困难。包膜完整的结节型淋巴结结核处理相对容易。通过术前B超定位和术中触诊，定位病变淋巴结，紧贴其包膜将其完整摘除，并沿淋巴结引流方向向上下游探查，以免遗漏导致复发。脓肿型和溃疡型淋巴结结核都伴随着明显的液化，常常伴有窦道形成，区别在于皮肤是否破溃，而淋巴结脓腔壁的处理相似。
由于腋窝皮肤松弛，在腋窝下部沿腋毛棱形分布区域外侧做U型切口并游离全厚皮瓣，通过牵拉皮肤，均可获得手术术野的良好暴露，本组U型切口直线长度均不超过5 cm。对于没有皮肤红肿、溃破的腋窝淋巴结结核患者，可采用此切口。对于红肿的皮肤，要慎重切除。结核脓液浸润侵蚀皮肤导致红肿，大部分情况下仍然有生机。切除皮肤过多，会导致伤口张力过大，缝合困难，需要成形手术或者植皮[16]。对于有明显红肿、破溃的溃疡型病变，则需要做沿皮纹方向的梭形切口，并尽量避开腋毛皮肤区域，以避免术后切口因张力增大而裂开。
为了手术安全，避免手术副损伤，切开引流术和以搔刮为主的病灶清除术都曾被作为脓肿型和溃疡型淋巴结结核的主要术式。随着淋巴结清扫技术的成熟，为了手术彻底，避免术后复发，淋巴结清扫术、区域性淋巴结清扫术和功能性区域性淋巴结清扫术被应用于这两种类型淋巴结结核的外科治疗。但是，这一起源于恶性肿瘤的手术方式，切除范围较大。淋巴结结核作为良性疾病，对于手术安全、术后功能、美观的要求较高，需要在处理病变的同时尽可能保留健康组织，避免切除范围过大，造成腋窝空虚、腋窝畸形，甚至上肢功能受限[17]。
淋巴结结核是炎性病变，淋巴结外膜炎性浸润，外膜外呈类纤维板样改变，周围组织粘连紧密不易钝性分开。而且，淋巴结病变可发生干酪样坏死、液化，形成1个或多个窦道，如果手术不彻底，病变易残留、复发[18]。有报道，在类似手术中，为彻底清除病变组织，术中将病变组织连同疏松组织大块切除[19]。为了减少手术损伤，采用精细性解剖，紧贴病变纤维板样组织外壁锐性解剖。对于结节型淋巴结核，紧贴增厚的淋巴结包膜锐性解剖，将病变淋巴结完整切除。对于脓肿型淋巴结结核，保护好术野，切开脓肿，将稀薄脓液吸除，干酪样物质以刮匙尽量清除，探查有无窦道形成。紧贴残留的脓肿外壁，将其切除。探查窦道，判断窦道的走行，清除病变，避免病变残留复发，必要时将窦道沿安全的间隙切开开放引流。本研究发现，病变与血管外纤维膜粘连紧密，但未发现结核病变侵犯血管。术中注意保护神经，尽可能在健康组织中游离受累神经，根据其走行，沿淋巴结间隙或把融合淋巴结劈开，游离病变内神经，加以保护，常常能够避免神经的损伤。个别病例病变与神经关系密切，解剖困难，为避免伤及神经，可在保证无病灶残留的前提下在类纤维板组织层次内游离。由于腋窝淋巴结多组受累，笔者习惯于自下而上、由简至难分组处理。在结缔组织中将病变淋巴结逐一切除，术野逐渐清晰。手术困难点在于腋鞘的解剖，病变淋巴结和腋鞘的解剖层面依次为淋巴结外膜、炎性纤维组织层、腋鞘纤维膜、腋静脉外膜。在淋巴结外膜、炎性纤维组织层之间锐性解剖较安全。遇细条索样结构，有可能是腋血管的分支，尽量保留，如走行进入病变内，则需要妥善处理，以免引起术中及术后出血。本组病例均未出现血管意外和术中、术后大出血。本组病例切除受累淋巴结，没有将淋巴管网及周围结缔组织切除，腋窝组织缺损不大，变形不明显，并未导致复发。
腋窝淋巴结结核分布较广，手术创面较大，大量的毛细血管和淋巴管被切断，术后渗出较多。为了减少术中出血和术后引流，尽可能把成束的纤维结缔组织妥善处理，可以减少小血管渗血和小淋巴管渗液[19]。术毕需要放置合适的引流管，把术野的渗出液体通畅引流出来，也是保证手术成功、避免复发的一个重要因素[20]。根据术野情况，把病灶淋巴结床沿组织间隙打通，把引流管设计成多孔，以保证整个术野的彻底引流。由于腋窝部位皮肤及皮下组织疏松，对患者进行胸带及棉垫加压包扎，以促进皮肤贴紧胸壁，压迫创面，减少引流。加压不宜过紧，以免影响腋窝血管、神经和皮肤的血运。通常日引流量为5 mL，且至少持续2 d，经B超探查手术区域无积液的情况下拔除引流管，拔管后未发生手术区域积液和引流管口渗液。
对于和血管、神经关系密切的腋窝淋巴结结核，抗结核治疗效果不明显的患者应用手术治疗，术野暴露清楚，可以充分保护淋巴结病变周围的血管、神经，切除病灶彻底，充分保留健康组织，切口愈合良好，腋窝无明显变形，上肢功能未受明显影响，手术效果满意。本次研究中对21例患者进行了为期12～18个月的随访，患者手术部位均无复发，手术区域未发生麻木、疼痛等感觉障碍和运动障碍等手术并发症。这对于提高患者的生活质量具有较大的意义。综上所述，功能性区域性腋窝淋巴结清扫术治疗腋窝淋巴结结核是值得推广的。
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