【关键词】肝胆管结石病；肝胆管癌；研究现状
肝胆管结石病（intrahepatic lithiasis，IHL）是我国常见的一种胆管结石病，其病变广泛、病情复杂、并发症率和复发率均高居不下，是腹部外科领域具有挑战性的难题。其分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，并以肝内胆管结石常见。自1906年第一例肝内胆管结石病报道以来，距今已有100多年了，随着医学的不断发展，对肝胆管结石病在认识和治疗方面已经有了很大的突破。
肝内胆管结石（calculus of intraheoatic duct，hepatolith）是指左右肝管汇合部位以上各分支胆管内的结石，它是胆管结石包含的一种类型。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存，一般情况下肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，肝内胆管结石常引发胆管癌、胆汁性肝硬化、门脉高压、肝脓肿等合并症，因此是良性胆道疾病致死的重要原因。胆管结石分为继发性和原发性两种。其中原发性胆管结石是指原发于肝内胆管内的结石，结石的性质大多为含有胆红素钙的色素性混合结石，在胆囊内存在一定的结石。继发性的胆管结石是指存在于胆囊内的结石进入了胆总管而形成的结石，结石的性质与胆囊内结石的性质相同，多数呈胆固醇混合结石。
肝胆管结石的病因较为复杂，但随着时间的推移，胆道蛔虫已不再是引起肝胆管结石病的重要原因。感染是导致结石形成的首要因素，感染常见的原因有复发性的胆管炎，几乎所有肝胆管结石病人的胆汁培养液中均会检查出细菌，感染的病菌主要是来自肠道中的大肠杆菌和厌氧菌。而胆汁滞留是肝胆管结石形成的必要条件，因为只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能够进行沉淀形成结石。胆道炎性狭窄和胆道畸形引起胆汁滞留，在远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，因而易形成结石。此外胆汁中的酸性粘多糖、粘蛋白、免疫球蛋白等大分子的物质渗出，脱落的细菌、上皮细胞、寄生虫、金属离子等，也都会参与结石的形成。
肝胆管结石的临床表现较为复杂，从早期局限于肝内胆管某段肝管内的结石的无明显症状，到后期遍及各肝内外胆管系统出现各种诸如肝硬化、肝脓肿、肝萎缩等并发症。在早期的肝胆管结石的症状很不典型，一般表现为腹痛，在急性期的临床表现为急性胆管炎，包括疼痛、寒战发热和黄疸胆道梗阻三联症和重症胆管炎五联症。对于合并肝外胆管结石的病人，当一侧的肝内胆管结石造成这一段的肝内胆管梗阻，并继发感染时，就会出现诸如发热、畏寒的全身症状，严重时可能还会出现急性重症胆管炎的表现，但是此时病人可能仍无明显的腹痛或黄疸。周期性的间歇发作也是肝胆管结石的临床表现。肝胆管结石的危害是会造成胆道感染、继发感染和肝功能的失常。其中胆道感染包括重症肝胆管炎、肝脓肿和伴随的感染性并发症；继发性的感染包括单源性胰腺炎和胆汁淤积，若肝胆管结石长时间的得不到治疗，就会长时间的形成胆道感染和胆汁停留会引发肝胆管癌，严重者会导致死亡；肝功能失常是由于肝胆管系统与肝脏的实质细胞有着直接关系，急性并发症会严重损坏肝细胞，导致大片的肝细胞坏死，这也是良性的胆道疾病死亡的重要原因。
对于肝胆管结石的诊断，临床上一般采用影像学的检测方法，一般包括B超诊断、胆道X线检查、CT、胆道镜检查等。其中B超诊断是一种无创伤性的诊断，且容易操作，准确率在50%到70%之间。肝胆管结石的B超诊断不受肠道气体的干扰，但是肝内胆管的分支较多，在扫描的过程中应该注意与肝内钙化点相鉴别。B超对肝胆管结石典型的图像是条索状回声，后拽有声影，其远端的胆管具有明显的扩张，是由于结石引起的胆道梗阻和并发的胆管狭窄所造成。X线胆道造影（包括PTC、ERCP、TCG）是诊断肝胆管结石的经典方法，一般准确率较高，其中PTC、ERCP、TCG诊断的准确率分别为80%以上、70%以上和60%以上，一个良好的X线胆道造影偏可以全面的了解肝内胆管系统的结石分布范围和解剖学的变异。CT对肝胆管结石诊断的准确率在50%到60%之间，CT可以显示出肝门的位置、胆管的扩张变化和肝脏萎缩肥大的变化，通过CT照片可以很好的了解结石在肝内胆管的分布情况。
对于肝胆管结石的治疗通常采用以下几种方式进行：
1常规的手术治疗
对于使用外科手术的治疗，应该遵循“清除结石、解除狭窄、切除病灶、畅通引流、矫治畸形”的原则。肝内胆管结石外科手术的治疗一般分为胆管切开取石术、肝段切除术、肝门部胆管狭窄修复术和肝移植术等。①胆管切开取石术目前不主张单独使用，因为经肝外胆管盲目的取石容易造成结石的残留，在使用的过程中应该结合B超、造影等技术，对结石进行再地位，降低结石的残留率，提高手术的有效性。②对于肝段切除术，这种手术方式可以较为彻底的清除纤维化萎缩、胆源性肝脓肿和胆管狭窄的肝实质性病变，有效的防止了结石的复发。既往基于不同地区、不同医院的资源水平，肝切除手术是不得以才为之的手术。对于肝实质病变不严重的肝内胆管结石，往往采取肝实质切开取石和肝管高位切开取石等，虽然术中经过了细致的探查取石及术后的胆道镜取石，但仍未能解决结石的病理基础。
2腹腔镜手术
对于腹腔镜手术治疗肝胆管结石，目前随着腹腔镜技术的进一步发展，在腹腔镜下治疗肝胆管结石具有很好的疗效，并且还具有术中出血少、术后痛苦少、恢复快、住院时间短的微创优势，目前对于腹腔镜治疗肝胆管结石的适应症包括：区域性的肝胆管结石、肝病灶纤维化萎缩，合并胆管狭窄和无需肝门部胆管整形或者是胆肠吻合。由于在腹腔镜下无法进行开放性的手术技巧，所以对于腹腔内的广泛腹膜炎或腹腔粘连，都不适合行腹腔镜手术。
3纤维胆道镜手术
纤维胆道镜治疗肝胆管结石具有降低术后残余结石发生率的作用，其优势在于可以直视下观察结石的位置、数量、大小、性状以及与周围组织的关系，以便更好的决定肝切除的范围，同时降低术中胆管和胆道的损伤。
在实际的临床中，单单靠一种手术方式治愈本病是非常困难的，因此应该根据患者自身的情况，进行合理术式的选择，采用多镜联合或多路微创的方法可以取得更好的疗效。
肝胆管癌是胆管恶心肿瘤，近年来的发病率日益增多，其包括肝内胆管癌和肝外胆管癌，肝内胆管癌是指起自在肝内胆管的上皮细胞，其占胆管癌的10%左右，肝外胆管癌是指起在肝外胆管的上皮细胞，占胆管癌的90%左右。主要发生在肝总管的分叉处。肝外胆管癌有可以分为门脉部、外周性和远端弥散性肝外胆管癌，门脉部肝外胆管癌是指位于肝总管分叉处的肿瘤，门脉周围胆管癌又是指位于肝总部和肝总管的分叉周围的分支部位的肿瘤。在流行病学中，胆管癌和其它原发性的肝癌一起划分为“肝胆肿瘤”，是全球第六大常见恶性肿瘤，也是世界第三大常见转移肿瘤。肝内胆管癌造成的危险因素有很多，其中原发性坏死性胆管炎和合并溃疡性结肠炎是最确切的存在危险的因素。10%-20%的原发性坏死性胆管炎患者后发展为胆管癌，其中另外几种较为确切的危险因素包括胆总管囊肿、先天性肝内胆管扩张症和先天性肝纤维变性。
一般看来，胆管癌的临床表现为黄疸，但这只是进展期肝外胆管癌的临床表现，而肝内胆管癌即使到了进展期也通常表现为无症状。临床多事通过影像学检查或者是肝酶的异常进行诊断。肝内胆管癌有临床症状有腹痛和非特异性的症状，包括乏力、虚弱、体重骤减等，其中最长见的三大症状是腹痛、贫血和体重减轻，而黄疸的发生率较低，因此肝内胆管癌又被称为是“无黄疸肝内肿瘤”。目前对肝内胆管癌的诊断是利用肝功能检查，辅助血清肿瘤标记物来进行诊断，在肿瘤的标记物中，CA19-9的应用最为广泛，在胆管癌中，CA19-9的特异性为86%，敏感性为89%，但若合并原发性坏死性胆管炎其敏感性为53%。对肝脏肿块的鉴别诊断包括转移性肝癌和原发性肝癌。如果肿瘤标记物无法鉴别，可以采用的方法是利用结肠镜进行诊断，若还是无法鉴别，则需要有创伤性的经皮穿刺进行检验，若上述方法均不能确诊，那么则需要开腹明确诊断。
世界卫生组织的调查资料显示，全球肝胆管癌的死亡率一直在上升，尽管医学方面的各种进步，包括影像学的诊断和外科技术的进步等，但该病的5年生存率还只维持在19.7%。目前肝段切除是治愈肝胆管癌的唯一方法，但由于大部分的病人的病情处在进展期，因此切除率也存在着较大的差异，有资料显示行胆管癌切除术后的生存时间为12月到37.4个月，据现在的研究表明，肝胆管癌患者只要具有手术切除的可能，都建议行手术切除术，同时行完整的手术切除术对患者提高生存率来说是有利的。
有研究表明，目前治疗肝胆管癌的全身化学效果较差，并且术后的辅助治疗也没有医学证据，并且临床的试验结果不推荐。在化疗药中，研究最多的是5-FU单药或联合其它的药物进行使用，有效率在0-40%之间不等。其中5-FU联合盐酸表柔和顺铂的效果要好，生存期在11个月左右，吉西他滨对肝胆管癌的疗效在8%-60%之间不等，与单药疗效相比较，吉西他滨联合顺铂并会提高疗效。
近年来，其发病率在不断升高，因此对于内外科的医生来说，对肝胆管癌的治疗越来越受到重视。同时对肝胆管癌所存在危险因素的认识，也对其发病起到了一定的作用。近年来由于丙型肝流引起肝外胆管癌的发病率不断上升，因此要密切注意由病毒性肝炎和代谢性相关的肝病也可能会引起肝内胆管癌的发病率上升。对于出诊的医师来说，对该病的评估和确诊显得尤为重要。将来，标准的定义和分类以及肝胆管癌专门的分期系统的整合会使我们更加方便的进行疗效的评价。
参考文献
[1]刘清波，王卫东，陈小伍，等.肝内胆管结石并胆管癌的临床病理和生化特征分析[J]岭南现代临床外科，2012，12（05）：280-282.
[2]孙小钧[导师].苏继荣.肝门胆管癌的诊治现状及进展[D].山西医科大学：普外科学（硕士），2011.
[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（11）：1199-1204.
[4]祝学光.肝胆管结石及相关疾病研究近况[J].外科理论与实践，2005，10，（04）：301-303.
[5]黄奋[导师].陈汝福.NF-κB、EGFR、MUC1在肝内胆管结石合并肝内胆管癌组织的表达和意义[D].中山大学：外科学（硕士），2009.