【摘要】目的探讨一期切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性梗阻的临床疗效。方法回顾性分析35例行一期切除吻合术的左半结肠癌并急性梗阻患者的临床资料。结果术后发生吻合口漏1例，切口感染2例。无围术期死亡及其他严重并发症，均治愈出院。结论只要严格掌握手术适应证，术前积极准备，术中充分结肠灌洗，实行预防性盲肠造瘘，术后正确处理，一期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性梗阻是安全可行的，较传统的分期手术有明显的优越性。
【关键词】左半结肠癌肠梗阻一期手术吻合术
【中图分类号】 R735.4【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
结肠癌并发急性肠梗阻是普外科常见急腹症之一，是急性肠梗阻中的特殊类型，传统采用分期手术，但存在可能丧失根治性切除机会或需二次手术的缺点。为了探讨更为有效的外科治疗途经，2005年3月～2010年3月，我们对所收治的35例左半结肠癌并发急性梗阻患者采用一期切除吻合术治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共35例，男20例，女15例，年龄35～76岁，平均63岁。病程10h～3d，无一例并发穿孔。肿瘤部位：脾曲7例，降结肠11例，乙状结肠9例，直乙结肠交界8例。其中27例经术前行低张钡剂灌肠及结肠镜检查或CT检查明确诊断，其余8例以肠梗阻剖腹探查后证实。Dukes分期B期7例、C期13例，C期9例，D期6例。
1.2手术方法
经24～72h保守治疗无效即急诊手术。全麻下剖腹探查，明确病变部位。分离需要切除肠段的系膜及血管，将瘤体所在部位肠段置于腹腔外，用纱布垫严密保护好腹腔。切除肿瘤段，塑料袋套近端结肠、将小肠及结肠内容物从近向远轻柔挤压，经塑料袋排到手术台旁预先备好的盆桶内。然后切除阑尾，经其残插入F26蕈状蘑菇管于盲肠内，双荷包固定好后并在回盲部回肠侧用无创肠钳夹闭肠腔，经盲肠造瘘管快速注入生理盐水5000～10000ml，直至肠腔内容物排出清水为止。再注入PVP碘液约50ml持续缓慢灌洗肠腔。减压灌洗后的肠管，周径明显回缩，血运改善，肠腔空虚无张力后，行结肠端端吻合，蕈状蘑菇管从腹壁穿出行盲肠造瘘。术后盲肠造瘘的蕈状蘑菇管接负压吸引，术毕时常规放置肛门支撑管(双根)，进行手术后持续引流。术后2周左右拔除盲肠蕈状蘑菇造瘘管。
2结果
全组患者中，术后发生吻合口漏1例，经负压吸引、冲洗、抗感染和支持治疗康复，切口感染2例。无围术期死亡及其他严重并发症，均治愈出院。
3讨论
结肠癌并发急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一，是急性肠梗阻中的特殊类型，其临床表现主要是：（1）以腹胀为主且逐渐加重，腹痛反而出现晚、程度轻；（2）呕吐少，胃肠减压效果不满意；（3）由于常是闭袢性梗阻，且结肠壁薄，容易发生穿孔坏死；（4）X线常显示高度澎隆的结肠袢，可见结肠袋[1]。由于左半结肠癌并发急性肠梗阻多见于恶性程度高、发展快的浸润性癌和高龄体弱或严重心肝肾功能不全者，如处理不及时可出现肠坏死穿孔、腹膜炎、中毒性休克等严重后果[2]。因此需急诊手术。手术的目的是解除梗阻，根治肿瘤。但传统的分期吻合手术有造成肿瘤扩散和转移的危险，有可能失去根治机会，影响病人的生存率。同时，住院时间较长，增加了病人经济负担，多次手术给患者带来巨大的身心痛苦。近年来，随着外科技术的进步，麻醉、抗生素、肠道减压、营养支持等方面的发展，术中结肠灌洗的应用。左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的成功病例多有报道，因此分期手术向一期手术过渡已成为一个总趋势[3]。
采用一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌并急性梗阻时，应注意：（1）术中充分结肠灌洗是保证吻合口一期愈合最重要的环节[4]。经结肠灌洗后，一方面能够最大限度地减少粪便对吻合口所产生的张力，近端扩张结肠可明显缩小，肠壁色泽恢复正常，血供明显改善，有利于吻合口生长；另一方面通过PVP碘消炎、杀菌，大大减少肠腔内细菌数量，避免吻合口及伤口感染。（2）盲肠造瘘减压可使气体及小肠液经过回盲瓣后绝大部分被盲肠造瘘的负压吸去，从而使肠内容物明显减少，基本无固体粪便。同时盲肠造瘘能有效地减轻吻合口张力，保持吻合口的良好血运、促进生长，从而有效地预防吻合口漏的发生。此外术后自造瘘管口注入少量含抗菌素石蜡油缓泻剂，能促进术后肠蠕动的恢复并有利于吻合口愈合。（3）术后采用肛门支撑管支撑，可以刺激直肠黏膜，引起排便反射，促进梗阻解除，同时持续肛管减压可使肠腔压力减小，肠壁张力变小，改善肠壁血循环，使肠道得到充分的休息，黏膜组织得以充分再生、修复，改善局部病变。
但需要注意的是，左半结肠癌并发急性梗阻出现以下情况时不宜采用一期肠切除吻合术，而宜行分期切除吻合术：（1）结肠浆膜破裂，肠管高度扩张，肠壁菲薄；（2）一般状况极差，有消瘦和贫血等症状者；（3）有严重心肺疾病者；（4）有弥漫性腹膜炎且伴感染性休克者。
综上所述，只要严格掌握手术适应证，术前积极准备，术中充分结肠灌洗，实行预防性盲肠造瘘，术后正确处理，一期切除吻合术治疗左半结肠癌并急性梗阻是安全可行的，较传统的分期手术有明显的优越性。
参考资料
[1] 汪建平.大肠癌并急性肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2000，20:459.
[2] 李焕雄，周雄清，张红红，吴云祥，叶运廷，等.一期肠切除吻合术治疗左半结肠癌并发急性梗阻的研究[J].实用医学杂志，2006,22（6）：694-695.
[3] 郁宝铭．左半结肠急性梗阻的术式选择[J]．临床外科杂志，2000，8(2)：73．
[4] 孙淑明，吴利标，陈淑贞，等．手术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J]．中华胃肠外科杂志，2004，7(4)：292．
【收稿日期】2011-01-09