【摘要】目的探讨一期切除吻合治疗左半结肠癌性梗阻的方法及围手术期处理原则。方法回顾性分析2005年2月~2011年6月一期切除吻合治疗左半结肠癌急性梗阻31例临床资料。结果术后31例均痊愈出院，无吻合口瘘，4例并发切口感染，1例并发胃排空障碍。结论手术适应证要严格掌握，充分做好术前准备，术中积极进行肠减压与结肠灌洗，准确进行肠道吻合，预防性盲肠造瘘，术后进行及时准确的处理，左半结肠癌伴梗阻一期切除吻合是安全可靠的。
【关键词】左半结肠癌；肠梗阻；一期手术随着我国社会经济的发展、人民生活水平的提高，我国的人口逐渐进入老龄化，伴随着生活水平的提高及饮食结构的变化，结肠肿瘤的发病率也呈逐步提高的趋势，已占我国肿瘤发病的第五位［1］，由于左半结肠较狭窄加之左半结肠肿瘤的生长方式常以浸润性生长多见，所以左半结肠肿瘤极易引起肠道梗阻。2005年2月~2011年6月笔者所在科共收治左半结肠癌并急性结肠梗阻32例,1例因肿瘤位置较低而给予行Miles术，31例患者进行一期肿瘤切除吻合术，取得了令人满意的效果，现报道如下。1资料与方法
1.1一般资料选取2005年2月~2011年6月笔者所在科共收治左半结肠癌并急性结肠梗阻32例,1例因肿瘤位置较低而给予行Miles术，31例患者进行一期肿瘤切除吻合术，其中男19例,女12例,年龄46~81岁，平均68.2岁。所有患者均存在不同程度的肛门停止排便排气、腹胀、腹痛等症状，少数患者出现呕吐。体格检查:伴有腹肌紧张或有压痛,腹部膨隆,听诊部分患者肠鸣音消失或减弱，部分可闻及肠鸣音亢进。腹部X线立位片示：“结肠扩张明显，结肠内积气积粪”。术前急诊行低张钡剂灌肠检查26例提示：“结肠占位性病变”,腹部CT检查17例提示：“左半结肠或直肠有占位病变”；5例以肠梗阻剖腹探查明确梗阻位置。梗阻至入院2~6 d,入院至手术1~3 d。
1.2梗阻位置乙状结肠癌13例，降结肠癌9例，直肠上段癌5例，结肠脾曲癌4例。
1.3肿瘤分期Dukes B期5例，Dukes C1期10例，Dukes C2期9例，Dukes D期7例。
1.4术前处理此类患者一般“肠梗阻”诊断不难，给予维持水电解质平衡、禁食、纠正酸碱失衡、持续胃肠减压，应用广谱抗生素（替硝唑与三代头孢联用），纠正贫血和低蛋白血症，并积极处理患者的合并症，给予加强静脉营养以促进肝糖原的合成，为可能的手术进行能量储备以提高患者的应急能力；入院明确诊断后即给予低压清洁灌肠，患者一般状况允许者给予急诊行“结肠低压气钡双重造影”检查，以尽可能明确梗阻部位，所有患者均进行（64排）腹部CT检查以了解腹腔内情况，为可能的剖腹手术准备。
1.5手术方法患者入院后经24~72 h保守治疗症状不能缓解即急诊手术治疗；手术取全麻，正中或旁正中切口进腹，进腹后对腹腔进行全面探查，找到病变部位，能进行一期切除吻合的患者，游离瘤体所在肠段的系膜，离断瘤体远端肠管，将瘤体所在部位肠段置于腹腔外，将阑尾切除，经其残端将26#蕈状管插入盲肠内，双荷包固定，同时回盲部周围用纱布垫严密保护好腹腔，切除肿瘤段肠管，将近端结肠断端置于预先贴于手术台旁的塑料袋内，以免污染术野。从近向远将结肠及小肠内容物轻轻挤压，排到预先备好的桶内，经盲肠造瘘管快速滴注生理盐5000~10 000 ml直至肠腔内容物排出清水时再注入250 ml甲硝唑，将结肠内灌入的液体清除干净，然后再经盲肠造瘘管将50 ml稀碘伏液注入，缓慢持续进行肠腔灌洗，减压灌洗后肠腔空虚无张力，血运得到明显改善，肠管周径回缩，根据肠管直径选用合适的管型吻合器行结肠端-端或端-侧吻合（端-侧吻合的残端均用闭合器闭合），术中避免应用纺织线缝合肠管进行吻合；蕈状管从右下腹壁穿出行盲肠造瘘，吻合口旁置橡皮管引流一根；术毕常规用43 ℃~45 ℃蒸馏水灌洗腹腔及切口,术后盲肠造瘘管接低负压吸引，术毕常规进行肛门扩张至2~3指，术后每天根据肛门括约肌张力情况扩肛2~4次/d至肠功能恢复；术后2~3周可将盲肠造瘘管拔除。2结果本组无一例患者发生腹腔感染及吻合口瘘，2~3周31例患者拔除造瘘管，均于3~5 d一期愈合。4例切口感染均经换药后愈合，1例胃排空障碍患者经禁食置鼻胃空肠营养管给予肠内营养10 d后渐恢复。31例均治愈出院。3讨论右半结肠癌合并梗阻，外科医师已达成共识，需进行一期切除吻合术。左半结肠癌合并急性梗阻患者，因闭袢性梗阻肠道过度扩张，导致肠壁血运较差，肠腔内滞留大量粪便，肠梗阻发生后近远端口径相差很大，进行一期切除吻合，一旦发生吻合口漏，带有大量毒素和细菌的粪便进入腹腔，引起粪性腹膜炎，极易导致感染性休克，其病死率较高。因此大部分外科医生更多的选择安全性更高的分期手术，先造瘘后吻合口外置或二期吻合等。但是，分期吻合手术延长了患者的住院时间，使其经济负担加重，给患者身心造成了极大的痛苦，而且老年患者因存在糖尿病及心、脑血管等合并疾病，使他们再次面临合并症恶化的可能，甚至在等待手术时出现各种合并症恶化而没有机会再进行二次手术。近年来，随着外科技术的不断发展及对某些疾病基础研究的进展，尤其在快速康复外科的发展带动下［2］，左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的成功病例多有报道，所以一期手术已成为一种趋势［3］。通过总结本研究31例患者的治疗，笔者认为严格掌握手术适应证，术前对病情进行全面了解，准确评估患者的情况，左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合并不增加吻合口漏发生率，一期手术是安全的。但笔者认为行一期手术应注意以下几点。
3.1术前准备要充分诊断明确后，即对患者进行有效的胃肠减压，扩充血容量，纠正水电解质紊乱，给予抗感染治疗和静脉营养支持，同时针对患者存在的并存病进行积极有效的治疗以最大限度的提高患者的手术耐受性。
3.2手术指征与时机结肠癌梗阻与闭袢性梗阻相似，而且小肠内容物不断进入结肠，结肠进行性扩张，肠内压力增高，导致肠壁坏死、穿孔、缺血，还可引起肠道菌群易位及肠道毒素吸收，发生中毒性休克［4］。笔者认为：只要明确了肠梗阻诊断，应积极术前准备，出现休克的患者在积极抗休克治疗的同时进行手术。一期切除吻合术的适应证:既往患者身体一般状况良好，腹膜炎较轻，能耐受术中肠道灌洗和根治性肿瘤切除者；肠壁水肿程度较轻，或经灌洗或肠减压后水肿减轻明显，肠壁血供较好；肠道减压灌洗较好，估计吻合后吻合口无明显张力。
3.3强调术中肠减压、肠灌洗的重要性对左半结肠梗阻一期手术仍存有争议,吻合瘘是最危险因素之一。孙淑明等［5］报道，术中进行结肠灌洗，结肠癌性致梗阻肠黏膜的细菌数及近端肠道内容物较进行正常肠道准备的无肠梗阻组要大大降低；且清洁程度超过正常肠道准备的患者，符合一期切除吻合安全的要求；为左半结肠切除吻合成功提供了有效保证；王成学等［6］报告有效的肠减压、术中结肠灌洗对减少吻合口张力、控制肠道细菌及肠壁血运恢复十分有利。术中进行结肠灌洗时，保护术野使其不受污染，梗阻近端结肠灌洗减压要彻底，灌洗后将杀菌剂注入结肠内，将肠道细菌杀灭。术前本组所有患者均进行清洁灌肠，术中进行结肠灌洗与肠减压。
3.4术中应用器械吻合随着医疗器械制造技术的发展现在管状吻合器、直线闭合器及直线切割吻合器的广泛应用，使得空腔脏器吻合的可靠性有了进一步的飞跃；采用器械吻合方便，安全性高，省时，可靠；肠管远近口径相差较大者应选用侧-侧或端侧吻合术；不仅吻合可靠而且可以避免肠道细菌因经缝线移位而致吻合口周围感染，且吻合器吻合的切口抗张性明显优于手工吻合。另由于吻合钉对吻合口有成型支撑作用能保证吻合口的通畅，可最大限度的降低吻合口瘘的发生。本组31例均用器械吻合,吻合口旁置引流管。
3.5盲肠造瘘的必要性术中给予盲肠造瘘可以引流近端肠腔气体及液体，有效的降低吻合口近端的压力，术后早期可达到回肠造瘘的效果，肠功能恢复后可尽早进食流质饮食，可有效避免肠黏膜萎缩及肠道菌群移位，有效的预防腹腔的继发感染，有利于术后患者的康复［7］。
3.6术后处理术后仍进行营养支持，维持水电解质平衡，纠正贫血和低蛋白血症；持续应用广谱抗生素，用药时间1周，存在腹腔感染的患者要延长使用时间；引流管保持通畅具有十分重要的意义，其可有效避免吻合口周围感染、保证吻合口周围无积液；由于术后7~9 d是结肠吻合口瘘的好发时间，术后10 d若无异常可将腹腔引流管拔除。术后进行扩肛，每天2~3次，扩肛至二指，两指分开使肛门开放，直至肛门排气，可使吻合口张力降低、肠内积气积液顺利排出、肠功能尽快恢复；扩肛是一种操作简便、行之有效的方法，肛门括约肌的松弛可使肠腔压力减小,肠道得到充分休息，黏膜充分进行修复、再生，使局部病变得到改善。综上所述，左半结肠癌导致的梗阻在充分的术前准备、术中有效的减压、可靠的吻合和结肠灌洗、术后引流，其符合夏穗生［8］提出的吻合口“上空、下通、口正的要求”。笔者认为一期切除吻合是完全可行的。但本组病例数较少，加之术前病例选择较谨慎，所以不能完全说明一期吻合就能广泛应用。
参考文献
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［7］郑国庆,梁全荣,张忠伟,等.回肠造口在结肠癌急性梗阻Ⅰ期手术中的应用［J］.中华中西医结合外科杂志,2006,12（4）:361-362.
［8］夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除吻合术［J］.实用外科杂志,1988,8（1）:1-2.
【收稿日期】2011-11-28