作者单位：453000 河南省新乡市第四人民医院
通讯作者：姜书平
【摘要】 目的 总结280例贲门癌术中应用吻合器的经验。方法 全组侵犯食管下段88例，未累及食管192例，胸腔内吻合110例，腹腔内吻合170例，全部使用吻合器吻合，观察其结果。结果 全组吻合顺利，吻合口瘘1例，吻合口出血1例，死亡2例，3个月内无吻合口狭窄。结论 贲门癌手术在胸内或腹腔内使用吻合器具有降低术后并发症、操作方便等优点。
【关键词】 吻合器； 贲门癌； 并发症
2000年2月～2010年12月笔者所在医院外一科应用吻合器在腹腔、胸腔行胃、食管吻合术280例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 280例贲门癌患者中，男179例，女101例。年龄45～82岁，其中65岁以上82例。病程1～5个月。贲门癌侵犯食管下段88例，未累及食管者192例。累及食管下段者左开胸手术，在胸腔内吻合。170例贲门癌经腹残胃与食管膈下吻合。22例采用胸腹联合切口。
1.2 研究方法 累及食管的贲门癌全部经左后外侧第7肋间切口入胸，采用弓下吻合。170例贲门癌经腹膈下吻合。贲门癌有22例采用胸腹联合切口，弓下吻合。按照无瘤术原则常规切除肿瘤，清扫淋巴结。当弓下吻合时，关闭胃小弯侧，胃底保留开口。膈下吻合时则关闭胃底，保留胃小弯远侧开口。将口径适当的管状吻合器抵钉座插入食管腔内，送至预定吻合处上1～2 cm，全层荷包缝扎食管，固定于抵钉座中心杆。在结扎线远侧0.3～0.5 cm处切断食管。选择胃底或残胃最高处，最好在胃壁血管分支之间穿出吻合器中心杆与抵钉座对接，旋转螺母拧紧，核对好刻度，确保在未将周围组织带入的情况下，打开保险，完成吻合。退出吻合器，检查食管环、胃环是否完整，吻合口内外是否平整，无活动性出血。冲洗吻合口周围，关闭胃的开口。全组使用一次性吻合器185例，重复性吻合器95例。两种吻合器在使用上无明显差异。
2 结果
本组发生吻合口瘘1例，占0.03%。吻合口出血1例，保守治疗治愈。围手术期死亡2例，死因为心梗1例，多脏器功能衰竭1例。3个月内随诊无吻合口狭窄。反流性食管炎需药物治疗64例，占23%。7例3个月后发展为吻合口狭窄。
3 讨论
3.1 消化道手术应用吻合器已越来越普遍，外科医生应充分了解其机械原理及性能，才能发挥其优点，避免其不足［1］。笔者分析有如下优缺点，优点：（1）组织损伤小；（2）吻合缘血运好；（3）两排钉钉合牢靠，吻合口无渗漏；（4）吻合口内腔光滑整齐；（5）操作简便，缩短手术时间，特别对胸顶、膈下显露欠佳时更能显示其优越性；（6）安全可靠，不易受到心跳及呼吸的影响；（7）可以根据经济情况选用一次性吻合器和多次使用吻合器。吻合器缺点：较手法吻合易使手术野遭消化液污染，为预防术中吻合操作时的污染，应洗净胃液，保护周围脏器，吻合完毕应更换手套及相关器械。颈部吻合部位表浅，无需使用吻合器。
3.2 吻合口瘘是贲门癌手术最严重的并发症，吻合口瘘原因是多方面的，手法吻合发生率为2.6%～6.4%或2.9%～3.4%［2］。吻合器吻合能减少吻合口瘘的主要作用是，可以排除个人手术操作技能因素，吻合方法容易掌握，其两排钛钉能准确、均匀和挤压地进行吻合。彭林等［3］报告380例吻合器吻合口瘘发生率为0.9%。充分说明用吻合器吻合有助于减少吻合口瘘的发生。本组1例瘘是由于胃的血供差所致，非器械原因。分析吻合口瘘的原因：（1）吻合口两端组织去除短于2 cm，吻合时夹杂周围组织；（2）食管断端荷包线距切端过长（>0.5 cm）；（3）吻合口食管、胃壁严重水肿；（4）感染。上述均非吻合器原因，正确使用吻合器可有效避免吻合口瘘的发生。所以使用吻合器必须遵循减少创伤、仔细、保证吻合无张力等原则［4］。
吻合口狭窄是食管、胃吻合的另一类常见并发症，使用吻合器，去除人为缝合不当所致的吻合口狭窄。本组3个月内随诊无吻合口狭窄。吻合口狭窄常见的原因：（1）抵钉座与器身钉架间距过近，引起组织损伤缺血、瘢痕增生；（2）吻合器型号小；（3）吻合口瘘的残留；（4）术后反流性食管炎的发生，本组反流性食管炎64例，占23%，属于远期并发症。吻合器尚不能有效预防反流性食管炎。
术后吻合口出血1例，原因考虑是，“B”型钛钉未压紧黏膜下血管，也可能是钛钉穿过黏膜下血管导致出血。因非大出血保守治疗治愈。有学者提出吻合器使用时应注意装配是否正确，钛钉是否完整无缺，标尺刻度是否对齐，各结合部螺丝是否松动，每次使用后应及时维护和保养［5］，是防止并发症的必要条件。
3.3 本组吻合器吻合失败2例，而改手法吻合。原因：（1）螺母未拧紧切割不全。（2）过分牵拉食管或使用过大型号引起食管撕裂。本组2例吻合钉脱落，造成吻合不全，给予修补。吻合器吻合失败增加手术时间和手术难度，故在使用吻合器时应注意根据食管管径大小选择适当的吻合器，吻合器过大时，抵钉座杆撑裂食管壁，过小时食管靠拢不到位，影响钛钉钉成“B”型。食管残端保留长度距缝扎线少于0.5 cm易使抵钉座杆滑脱，过多易使残余组织嵌顿影响愈合。吻合器击发时顺利切断组织且成功吻合时有明显的手感，如感觉不好可能原因为刻度未对准，而发生切割不全［6］。
综上所述，贲门癌根治术重建消化道，吻合器替代手工吻合具有较大优势，特别适用贲门癌手术。但仍存在易污染、不能有效解决反流性食管炎的难题，需进一步改进。
参考文献
［1］ 郭昌盛，张秋光，陈文局.国产吻合器在食管癌及贲门癌术中的应用.新医学，2008，39（11）：740-741.
［2］ 邵令方，张毓敏.河北：河北科学技术出版社，1987：609-610.
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［4］ 孟庆显，张笑丹，姜学东，等.国产WGW吻合器在食管重建的作用及评价.武警医学，2006，17（3）：214-215.
［5］ 饶旭光，杨伟，段明科，等.国产吻合器在食管癌和贲门癌手术中的应用.广州医学，2004，35（4）：26-27.
［6］ 吕德泉，张始业，王春祥，等.国产吻合器及缝合器在BillrothⅡ式胃肠吻合加Braun吻合术中的使用方法及顺序改进.中国现代手术学杂志，2006，10（6）：420-422.
（收稿日期：2011-04-27）
（本文编辑：陈丹云）