摘 要：精细化管理是提高医院整体管理水平的重要举措，运用精细化管理方法实现医院医疗保险管理体制的改革，是医学科技迅速发展的必然趋势。精细化管理是一种现代管理理念，同时也是医院综合管理的客观要求。文章通过对精细化管理内涵的阐述，指出了实施医院医疗保险精细化管理的必要性，提出了医院医疗保险精细化管理的建议，以及实施医院医疗保险精细化管理的意义。本文以菏泽市牡丹区为例对医院医疗保险精细化管理问题做一探讨，供参考。
关键词：医疗保险；精细化；科学管理
基本医保已经从扩大参保范围向提升服务质量转变，人口老龄化、医疗技术发展、患者需求过度等原因造成医疗费用快速增长。然而，我国医疗保险精细化管理处于起步阶段，将其运用到医院医保管理中不仅是提高医院整体管理水平的内在要求，也是医疗保险体制改革发展的方向。
1 精细化管理的内涵
精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益的管理理念。精细化管理是一种理念，一种文化，它是社会分工的精细化，以及服务质量的精细化对现代管理的必然要求，是建立在常规管理的基础上，并将常规管理引向深入的基本思想和管理模式，是一种以最大限度地减少管理所占用的资源和降低管理成本为主要目标的管理方式。
2 医院医疗保险精细化管理的必要性
2.1 精细化管理是提高医院医疗保险管理水平的必由之路.。随着社会的发展，我国的医疗保险制度在不断完善，更符合广大人民群众的需要。医院是医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，医院的医保管理模式也应该由传统管理向科学管理、由粗放式到精细化、由人治向法治化过渡。加快精细化管理步伐，提高管理水平，不但完善了医院医疗保险管理制度，更是提高了医院的综合竞争能力，是医院保持持续稳定发展的重要途径。
2.2 精细化管理是获得群众认可的重要措施。医疗保险制度的改革最重要的目的是使病人受惠。将精细化管理理念运用到医院医保管理中，可以提高工作效率，减少参保病人的候诊、住院时间，使服务流程简洁明快，服务态度热情周到，服务行为文明规范，服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明，提高病人满意度。
2.3 精细化管理是医院医保科学发展的重要保证。推动精细化管理的过程是提高核心竞争力、向管理要效益的过程。医院医保的精细化管理能有效地避免过度服务，更好的取信于病人，确保医保管理高效准确到位，提升医院整体运营的效率和效益。
3 菏泽市牡丹区开展医疗保险精细化管理的实践
3.1建立健全医疗保险运行分析制度，完善风险防控机制。建立和完善医保基金运行分析机制，每季度出台医保基金运行情况分析报告，及时与定点医疗机构和卫生行政部门进行沟通，对违规情况突出的医疗机构进行通报批评和约谈，有针对性地对医保基金运行中的疑点数据进行筛查、评估和预警，有效防范基金运行风险。
3.2完善工作制度、落实工作职责，推动医疗保险管理精细化。进一步完善基本医疗保险稽核巡查方案，落实工作职责，根据日常审核、拨付数据、监控信息平台疑点数据及基金运行分析异常指标数据等，确定稽核巡查任务。以日常巡查与运行分析异常指标核查、监控系统疑点数据核查相结合作为医疗保险精细化管理的突破口，并在稽核检查中引入第三方专家评审机制，综合运用监控系统、稽核移动APP等信息平台对所有定点医药机构进行日常巡查和专项检查。
3.3精细化管理取得的成效
菏泽市牡丹区基本医疗保险通过精细化管理工作的实践，取得了以下成效。清楚掌握情况。用详实准确的数据为领导决策提供依据，为改进医保管理指明方向。增强稽核能力。有效利用数据监控提高稽核针对性，指导开展两定机构稽核工作。有利风险评估。根据基金运行分析、稽核巡查分析和预警指标分析，对基金运行情况及各定点医疗机构结算人次、费用总额、次均费用等指标增长异常的疑点情况和存在的问题进行风险评估，制定风险处置预案，加强监控管理。
4关于医疗保险精细化管理的几点体会
4.1应注重各项目相辅相成的关系运用。智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库等平台独立建设，未实现信息关联和共享。同条结算数据，如涉嫌违反相应规则，那么智能辅助审核系统、医保实时在线监控系统、基础信息库会对该条数据同时下发疑点数据核查信息。
4.2应实现更“细”的监管。参保人员住院治疗，需刷卡办理医保入院登记或出院结算后系统才能进行统计分析，但因单位欠费、卡遗失、代扣代缴不及时等原因造成医疗机构不能及时刷卡上传相关数据，导致了医保实时在线监控数据不同步，还需进一步完善与医院HIS系统的数据共享，实现更“细”的监管。
4.3应突出“精准”管控。在稽核中时常发现一些药品或检查、治疗项目、特殊医用材料存在不合理使用、过度使用等违规情形，但无法及时统计和获取这些明细项目在医疗机构的总体使用情况，只能通过检查进行个别的处罚，缺乏对具体项目有针对性的管控。
5开展医疗保险精细化管理的对策
5.1提高信息集成化管理水平.。可提高与医疗机构HIS系统的信息交换水平，实现与医院数据同步。以医疗机构实名制就医为基础，实现住院信息的共享，对参保人员的住院状态、刷卡情况、诊斷、费用明细，甚至病历、医嘱、检查报告等实现查询统计，不受是否刷卡等条件限制。同时还应实现医院管理系统和医保系统的共享，不论患者是否是参保人员，医院的数据都应进行上传，可更精确地分析医院整体水平，有利于各项指标的下达。
5.2实现大数据共享。在加强实时监控的基础上，逐步实现医保信息系统智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库的资源整合和共享，建立“大数据综合管理平台”。同时对“大数据综合管理平台”中成熟稳定客观的标准进行固化，不断提升医疗保险管理的精细化、智能化水平。
5.3逐步实现对细化指标项目的精准监控。通过医保信息系统的大数据分析与审核、巡查、稽核工作的有效结合，根据发现的问题，将监控指标的统计和分析细化到具体的药品、诊疗项目、特殊医用材料，对其使用数量、频次、占比等及时进行统计分析，重点项目进行精准监控，并对定点医疗机构相关违规行为的整改情况实施有效管控
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（作者单位：山东省菏泽市牡丹区人力资源和社会保障局 山东菏泽 274000）