[摘要] 本文简述了尘肺合并肺心病的临床表现，总结了尘肺合并肺心病心衰的中医病名、中医病因病机和临床证治的宝贵经验，综述了近5年来尘肺及其他病因所致肺心病心衰中医治疗的成果，阐述了对尘肺合并肺心病心衰临床中医治疗的认识和经验。
[关键词] 尘肺；肺心病；中医治疗
[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0152-04
[Abstract] This artical outlined the clinical manifestation of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and concluded the traditional Chinese medical name， pathogenesis of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease and the precious experience in the clinical treatment. The achievements of treating pulmonary heart disease caused by pneumoconiosis and other reasons in the recent 5 years were reviewed. The undertanding and experience with traditional Chinese medicine in the treatment of pneumoconiosis combined pulmonary heart disease was demonstrated.
[Key words] Pneumoconiosis； Pulmonary heart disease； Traditional Chinese medicine treatment
尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病，统称尘肺[1]（pneumoconiosis）。矽肺是尘肺的一种。尘肺病是我国最常见和危害最大的一类职业病。尘肺病的治疗关键在于预防和治疗合并症。
尘肺的主要临床表现为：胸闷、胸痛、气短、咳嗽、活动后加重，并发感染出现咳嗽、咳痰，重者发热、恶寒。随着疾病长期发展，大部分发展成为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；并随着病程的进一步发展，尘肺病久多因肺纤维化多年而引起肺动脉高压，而逐步形成慢性肺源性心脏病，即尘肺合并肺心病[1]。患者表现为病久伴发心悸、气喘、乏力、活动后加重，腹胀、食欲不振等，可见口唇紫绀，心率正常或过速或过缓，少部分可闻及早搏，部分患者可出现不同程度双下肢浮肿的慢性心衰（chronic heart failure，CHF）表现。舌多紫暗、脉虚弱或细数。胸片可见肺纹理增强、呈网状结构，右下肺动脉干扩张等不同程度心影改变。超声心动检查可见左右心室、肺动脉内径增宽、心肌肥厚等异常改变。心电多有电轴右偏、肺性P波，V1 R/S≥1或V5 R/S≤1或Rv1+Sv5>1.05 mV等改变。血气分析可出现低氧血症、血液化验脑钠肽等指标异常。
慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）是因慢性肺疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而导致的以右心室肥厚、扩张为特征的心脏病，简称肺心病。在我国肺心病的发病率较高[2]。
肺心病的心力衰竭主要是慢性右心衰竭，少数患者可出现肺水肿及全心衰竭。而尘肺并发肺心病的右心衰竭更是慢性长期发展的过程，而有别于其他类型的心衰。现在尘肺并发肺心病的患者逐渐增多，但是临床相关报道很少，本文查阅了近几年相关资料，现将相关治疗内容报道如下。
1 中医相关疾病历史沿革
中医对尘肺、肺气肿、肺心病和心衰的认识，没有直接病名的传承。中医最早记载尘肺的病名是在宋朝，将尘肺记载为金石肺，肺气肿主要对应中医病名为肺胀，而肺心病和心衰主要对应为肺胀、痰饮、喘证、心悸和水肿。与肺心病心衰相关的中医传统辨证分型治疗分别见于中医内科学中肺胀、痰饮、喘证、心悸和水肿各篇中[3]。
2 相关疾病的临床报道
尘肺合并肺心病心衰中医治疗报道资料较少，因此查阅相关肺心病心衰中医治疗和慢性心衰的中医治疗临床报道作为尘肺合并肺心病心衰的中医治疗参考。
2.1 关于尘肺合并肺心病心衰的中医治疗现状
目前仅有3篇中药针剂和1篇中成药临床报道。霍乃萍等[4]用丹红注射液治疗矽肺合并肺心病心衰19例，疗效显著。王梅芳等[5]用丹参川芎嗪治疗矽肺合并肺源性心脏病、心力衰竭的临床观察取得了很好的疗效。金莉华等[6]应用红花黄色素治疗尘肺合并肺心病急性加重期心衰疗效显著。我院应用芪苈强心胶囊治疗尘肺肺心病慢性心衰76例疗效显著[7]。可见中药丹红、丹参川芎嗪、红花针及芪苈强心胶囊治疗尘肺合并肺心病心衰疗效显著。
2.2 关于尘肺合并肺心病的中医治疗现状
邹海滨等[8]应用川芎嗪治疗尘肺合并肺心病的临床观察取得满意疗效。黎晓莉等[9]观察丹参多酚酸盐在矽肺合并肺心病急性发作期的疗效，结果满意。吕国民等[10]应用参麦注射液佐治矽肺合并肺心病急性发作50例有明显疗效。贾宝忠[11]用银杏达莫治疗煤工尘肺合并肺心病，结论银杏达莫能明显改善心功能，疗效较好。上述可查到4篇报道，说明中药川芎嗪、丹参多酚酸盐和参麦、银杏达莫针剂治疗尘肺合并肺心病疗效满意。
2.3 关于肺心病心衰的中医治疗现状
杨玉蓉[12]采用血府逐瘀汤联合酚妥拉明治疗78例肺心病心衰患者，疗效显著。张瑞芬[13]临床应用肺心宁汤论治肺心病右心衰竭症状改善明显。陈中[14]应用丹参川芎嗪配合参麦注射液治疗肺心病心衰52例取得了较好临床效果。左明晏[15]刊文《胡思荣辨治肺心病心衰》，“提倡从痰饮论治肺心病心衰，认为肺心病阳虚为本，痰饮为基本病因，以温化痰饮为主要要务，灵活运用温药除其湿，采用中病既止之法则。”张珊珊[16]述王伟运用加味葶苈大枣泻肺汤治疗肺心病心衰疗效明显。王彦霞等[17]认为：丹参注射液有抗血小板聚集功能，可以明显改善肺心病心衰患者血流变学，而对肺心病心衰有明显的治疗效果。许乐平[18]采用中医辨证分别用射干麻黄汤、越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤和生脉饮合六君子汤加减治疗肺心病84例，心衰基本得到控制。刘群等[19]运用温阳利水、泻肺平喘法治疗肺心病心衰，临床中采用真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤加减提高了临床疗效。赵淑英[20]应用当归芍药散合防己黄芪汤治疗肺心病心衰水肿患者疗效满意。尚高岗[21]运用活血利水法，以血府逐瘀汤合苓桂术甘汤为主方加减治疗肺心病心力衰竭38例，取得了较好疗效。张春玲等[22]应用丹参粉针剂治疗肺心病临床疗效观察，结论为肺心病患者在常规治疗基础上，加用注射用丹参粉针剂，可以显著提高临床疗效，改善患者症状，降低心衰指数。黄正德等[23]等运用加味苓桂术甘汤治疗慢性肺心病右心衰，明显改善了患者症状及体征。陈兴华[24]应用银杏达莫注射液合血府逐瘀片治疗肺心病心衰疗效显著。徐震[25]运用血塞通治疗慢性肺心病心衰30例疗效明显。温奕超等[26]用茯苓四逆汤治疗肺心病心力衰竭取得了明显效果。上述15篇肺心病心衰临床报道，涉及应用中药汤剂治疗，中医辨证论治、理法方药，中药针剂现代科学疗效分析，传统方剂应用心得等，取得明显疗效，而成为治疗尘肺合并肺心病心衰良好的临床应用参考。
2.4 其他可以参考的治疗尘肺合并肺心病心衰有关的慢性心衰的中医治疗
王天明等[27]用真武汤合参麦注射液治疗阳虚水泛型难治性心力衰竭，临床观察效果明显。李彬等[28]撰文慢性心力衰竭的中医药治疗与思考中认为：“慢性心衰的中医病机已达成共识，基本病机以气虚、阳虚为本，瘀血、水饮为标。治疗以益气温阳（或养阴）、活血利水为基本治法”。杨笛[29]用真武汤合五苓散治疗阳虚水泛型心衰35例效果明显，总有效率达85%。张治祥等[30]应用芪黄颗粒治疗慢性心力衰竭60例疗效显著，可见中医辨证治疗慢性心力衰竭疗效显著可靠。
2.5 专方专药
临床有相关报道，如芪苈强心胶囊[7]等临床治疗尘肺等原因所致肺心病心衰疗效满意。
3 对尘肺并发肺心病心衰的认识和中医治疗情况
由于尘肺并发肺心病心衰反复发作、需要经常反复用药的特点，在该病的治疗中，中医药有很多的优势，占治疗用药总量的多半以上，临床中取得了很好的疗效。
综合上述临床报道和工作中的经验，尘肺合并肺心病心衰中医治疗总体上辨证为本虚标实[28]，以气虚、阳虚[15]为本，瘀血、水饮为标，治疗上多采用温阳[19]补肺益气、活血化瘀[12]利水[21]之法，临床中采用真武汤[19，27，29]、五苓散、葶苈大枣泻肺汤[16，18]、血府逐瘀汤[12]和苓桂术甘汤[21，23]等加减。
丹参[5]、红花[6]、川芎[8]、银杏[11]等中药注射剂用于治疗尘肺合并肺心病心衰取得理想的效果。
笔者应用中药辨证治疗该病情况总结，采用补肺益气、活血化瘀的基本治疗，基本方药为：黄芪、三七、当归等为主加减，阴虚咳喘加川贝、百合等，气虚较重加党参、白术等，血瘀较重加红花、赤芍等，痰湿阻滞较重者加胆南星、川贝等。心悸而脉数明显者加养心安神之药：菖蒲、远志、茯神等。心悸而脉迟明显者加桂枝、肉桂、附子等。对双下肢浮肿明显者，予补肺益气、健脾利湿治疗，方药为黄芪、白术、茯苓、党参、防己、泽泻等。尘肺并发肺心病后期，心衰反复发作症状见心悸、气短、不能平卧，口唇紫绀；肝大、下肢浮肿，四肢不温，甚者大便清稀，无热，脉见沉缓或结或代者，中医辨证为心肾阳虚，治以温阳健脾利水，方多用真武汤合苓桂术甘汤加减，药有白术、白芍、干姜、茯苓、泽泻、车前子、苡米、党参；痰多者加半夏、橘红、川贝；脉结代者可加炙甘草、桂枝、苦参等。
口服中成药芪苈强心胶囊[7]治疗尘肺合并肺心病慢性心衰（CHF）在我院得到了很好的应用，并取得了很好的临床效果。
4 小结
尘肺合并肺心病与其他原因所致肺心脏病二者在病因、病机既有区别，又有相似之处。前者为粉尘作业者吸入粉尘后，作用于肺部，引起肺组织纤维化，导致肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭。而普通人群肺心病是由慢性支气管、肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高压所致。随着肺心病病情的发展加重即可出现右心衰竭，少数可出现全心衰竭，多属于慢性心衰范畴。由于尘肺原因所致肺心病只占肺心病的1.21%，职业病临床医生少，相关报道不足，所以尘肺合并肺心病心衰得不到重视。但就全国几十万尘肺患者病情发展合并肺心病心衰，采用中医治疗就需要很多相关参考，故搜集相关资料撰文，以供尘肺合并肺心病心衰患者中医治疗参考。
尘肺合并肺心病发病原因[1]有：①接尘工人吸入生产性粉尘损伤呼吸道黏膜，使假复层纤毛柱状上皮结构遭到破坏，损伤纤毛的运载系统，使呼吸道防御机制受到损伤，最终导致机体抵抗力降低；②尘肺引起的肺间质广泛纤维化及矽结节形成，导致肺组织结构发生改变，细支气管扭曲、变形、管腔狭窄，支气管痉挛、引流不畅，加之患者机体抵抗力低下，使呼吸道感染机会增加，病情进一步发展，肺通气、换气功能障碍逐渐出现并加重，随着病情发展，出现肺小血管发生病变：肺泡壁断裂导致毛细血管床减少，肺纤维化导致毛细血管闭塞，肺动脉压力增高，最后导致肺心病发生。 尘肺合并肺心病发病机制为：吸入的粉尘通过呼吸道机械刺激、化学毒性、细胞免疫系统作用，导致巨噬细胞性肺泡炎、尘细胞性肉芽肿、肺纤维化等基本病理改变，进一步发展导致大气道、小气道、肺血管损伤，病情逐渐发展加重，造成肺气体交换功能障碍，肺内血管周围粉尘及尘细胞沉积，成套管样排列，血管壁周围结缔组织纤维化，致使肺小动脉内膜增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，同时有血栓形成，使大量肺小血管发生闭塞，同时尘性纤维化区毛细血管床明显减少，这些改变均造成肺循环阻力增加，奠定了肺动脉高压的病理基础。其他导致肺动脉高压的因素同普通慢性肺源性心脏病有：①肺动脉高压的形成；②心脏病变及右心衰竭；③重要脏器发生损害。尘肺合并肺心病会增加其肺部循环阻力，进一步增加右心负荷，还会因为其体循环瘀滞及组织灌注不足等情况，进一步造成患者的缺血和缺氧症状，加重肺心病的病情发展。
中医药治疗心衰已取得了很多成绩，尤其是近些年，临床实验方面的研究愈加广泛深入，中医药可通过抑制心肌重构、抗氧化应激，调控神经内分泌、细胞因子及调控凋亡基因、抑制心肌细胞凋亡，改善血液流变和血流动力学，调节免疫功能等作用机制方面，改善心功能，防止心衰继续恶化。中医药治疗在增强临床疗效、改善症状、提高生存质量和避免不良反应等方面，显示了其独特的优势。但由于中医对于心衰的辨证分型规范化的研究不够深入，中医对于心衰的辨证分型、药味的加减和剂量选择尚缺乏客观统一标准，影响了临床中医药的发展和应用。目前对于心衰的治疗更加注重远期疗效，对患者的病死率等终末指标及中医对心衰治疗效果的评价和多中心大规模的临床研究上，还需要做更多的研究，以进一步证明中医药治疗心衰的疗效，多进行具有前瞻性、系统性、标准化、规范化的研究，充分发挥中医优势，推动中医药现代化发展进程，为尘肺合并肺心病的治疗发挥中医药传统的独特优势，造福广大尘肺病患者。
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（收稿日期：2016-05-26）