【摘要】 目的：分析重症监护病房（intensive care unit，ICU）下呼吸道感染中非发酵菌的菌群分布、耐药以及金属酶情况，为临床抗菌药物的合理使用提供指导。方法：选取深圳市龙岗中心医院于2016年1月-2017年12月收治的100例下呼吸道感染患者为研究对象，根据患者送检标本的检出结果对非发酵菌的病原菌群分布、耐药性和金属酶进行分析。结果：100例ICU下呼吸道感染患者中，非发酵菌感染比例最高的为鲍曼不动杆菌47株（47.0%），其次是铜绿假单胞菌29株（29.0%），嗜麦芽窄食单胞菌9株（9.0%），其他非发酵菌15株（15.0%）。鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、氨曲南耐药率均在80.0%以上。铜绿假单胞菌耐药性发生率相对较低，其中对头孢吡肟、左氧氟沙星的耐药率均在50.0%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、左氧氟沙星的耐藥率均在20.0%以下。29株铜绿假单胞菌中共筛检出3株（10.3%）金属酶阳性株。结论：下呼吸道感染非发酵菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌较为常见，对不同抗菌药物具有较高耐药性，临床上应针对性地加强对各种病原菌的监控，指导抗菌药物的合理使用，避免或者减少耐药现象的发生。
【关键词】 ICU； 下呼吸道； 感染； 非发酵菌； 耐药性
【Abstract】 Objective：To analyze the pathogen distribution，drug resistance and metallozyme of non-fermentative bacteria in ICU patients with lower respiratory tract infection，and to provide guidance for rational use of clinical antimicrobial agents.Method：A total of 100 patients with lower respiratory tract infection admitted in Longgang Central Hospital of Shenzhen from January 2016 to December 2017 were selected as study objects.According to the result of the patient’s specimen，the pathogen distribution，drug resistance and metallozyme of non-fermentative bacteria were analyzed.Result：Among 100 patients with lower respiratory tract infection in ICU，the infection rate of acinetobacter baumannii was the most with 47 strains （47.0%），the next were pseudomonas aeruginosa 29 strains（29.0%），stenotrophomonas maltophilia 9 strains （9.0%） and the other non-fermentative bacteria 15 strains （15.0%）.The resistance rates of acinetobacter baumannii to Cefepime，Ceftazidime，Ampicillin/Shubatan，Imipenem，Aztreonam were above 80.0%，the pseudomonas aeruginosa to Cefepime，Levofloxacin were all over 50.0% and stenotrophomonas maltophilia to Compound Sulfamethoxazole and Levofloxacin were below 20.0%.3 metallozyme positive strains （10.3%） were detected in 29 strains pseudomonas aeruginosa.Conclusion： Acinetobacter baumannii and pseudomonas aeruginosa are the most common non-fermentative bacteria of lower respiratory tract infection，all of which have high resistance to different antimicrobial agents.The clinical monitoring of various pathogens should be strengthened to guide the rational use of antimicrobial agents and to avoid or reduce the occurrence of drug resistance.
【Key words】 Intensive care unit； Lower respiratory tract； Infection； Non-fermentative bacteria； Drug resistance
First-author’s address：Longgang Central Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518116，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.039
非发酵菌是临床常见的一群仅能以氧化形式利用或者不能利用葡萄糖的革兰阴性杆菌，主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、伯克霍尔德菌等，是引起ICU患者感染的主要菌群之一[1]。由于ICU患者病情均较严重，且免疫能力低下，常接受侵入性操作，例如呼吸系统等重症患者的气管插管、气管切开、机械通气等[2-4]，以及激素和抗生素等抗菌药物的大量使用，导致ICU感染率、耐药性相对较高[5-6]。近年来非发酵菌从住院患者的痰、血液、尿、体液等标本中的分离率日渐增高，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为代表的菌株感染已成为ICU中的棘手问题，且非发酵菌对许多常见的抗菌药物存在天然耐药现象，加之抗生素的选择性压力，使得非发酵菌的检测率增高的同时抗药细菌的多重耐药性情况日益严重，给治疗带来极大困难。其中非发酵菌金属酶是对包括碳青霉烯类在内的所用β-内酰胺类抗生素耐药的原因，已引起各大医院的重视。为此探讨深圳市龙岗中心医院ICU下呼吸道感染非发酵菌的菌群分布、耐药性以及金属酶情况，可为临床抗菌药物的合理使用提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取深圳市龙岗中心医院于2016年1月-2017年12月收治的100例下呼吸道感染患者作为研究对象，采用回顾性分析法整理患者资料。其中男54例，女46例，年龄15～65岁，平均年龄（40.16±6.63）岁。纳入标准：（1）均符合下呼吸道感染诊断标准[7]，且病原菌均属于非发酵菌；（2）会诊记录、护理记录等临床病例资料完整。排除标准：（1）非发酵菌以外的其他菌感染；（2）慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等其他引起咳嗽、喘息和咳痰症状的呼吸道疾病。该方案已经医院伦理委员会批准。
1.2 方法 取下呼吸道深咳嗽、纤支镜吸引痰液标本或吸痰管、气管插管吸引物放入无菌容器内，立即送至微生物室，按照第四版全国临床检验操作规程进行细菌培养及药敏鉴定。本研究的菌株采用VITEK2-COMPACT全自动鉴定仪器（法国BIOMERIEUX公司）进行鉴定，药敏试验采用AST-GN药敏板，药敏结果根据2014版美国实验室标准化研究所推荐的标准进行判断，并采用双纸片协同法对非发酵菌产金属酶的表型进行筛选。
1.3 观察指标 观察ICU患者下呼吸道感染非发酵菌的菌群分布，以及重点菌株的耐药情况和金属酶情况。
2 结果
2.1 ICU患者下呼吸道感染非发酵菌的菌群分布情况 100例ICU下呼吸道感染患者中，非发酵菌感染比例最高的为鲍曼不动杆菌47株（47.0%），其次是铜绿假单胞菌29株（29.0%），嗜麦芽窄食单胞菌9株（9.0%），其次依次为产碱假单胞杆菌、伯克霍尔德菌以及其他菌种，见表1。
2.2 ICU患者下呼吸道感染非发酵菌的耐药情况比较 鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、氨曲南的耐药率相对，均在80.0%以上。铜绿假单胞菌耐药性发生率相对较低，其中对头孢吡肟、左氧氟沙星的耐药率均在50.0%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明、左氧氟沙星的耐药率均在20.0%以下，见表2。
2.3 ICU患者下呼吸道感染非发酵菌的金属酶检测情况 29株铜绿假单胞菌中共筛检出3株（10.3%）金属酶阳性株。
3 讨论
ICU作为医院非发酵菌感染的高发群科室[8]，以下呼吸道感染较为常见[9]，推测原因是非发酵菌容易在患者口咽部位定植，且不容易清除，而患者在连续接受抗菌药物治疗的过程中又极易诱导菌株变异而产生多重耐药现象，同时患者自身机体功能（呼吸功能、免疫功能、脏器衰竭等）低下，长期的卧床又会导致呼吸道的分泌功能减退，例如患者昏迷时的咽部反射异常迟钝，咳嗽反射减弱甚至消失[10]，从而不能有效地清除气道内的分泌物，综合以上原因最终导致感染可能性增加。患者住院期间长期、大量的应用多种抗生素、激素等抗菌药物，在有效杀灭大量敏感菌的同时，又破坏了患者体内菌群间的相互制约关系，以及耐药质粒可以在异种菌株间结合、转移，使得耐药率持续增加，从而使呼吸系统非发酵菌的感染率增高[11]。当然，人体呼吸道中丰富的黏膜组织可对进入呼吸系统的气体进行加湿、加温、净化等工作，提供了细菌入侵、滋生、繁殖的适宜环境[12]，以及频繁的侵袭性诊疗手术操作不仅带入菌株，还能破坏下呼吸道环境，加剧非定居菌的定植风险，提高了感染的可能性[13-14]。
此次研究表明，收集的100例ICU下呼吸道感染患者中，非发酵菌感染比例最高的为鲍曼不动杆菌47例（47.0%），其次是铜绿假单胞菌29例（29.0%），嗜麦芽窄食单胞菌9例（9.0%）等，与文献[15-16]报道相符。而鲍曼不动杆菌成为ICU患者下呼吸道感染的最重要的致病菌，可能由于该致病菌的广泛分布[17]，且其本身能够产生β-内酰胺酶，分解各种抗菌药物，导致鲍曼不动杆菌对头孢吡肟、头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、氨曲南等抗菌药物的耐药率均在80.0%以上，而长期使用多种抗菌药物，促进了鲍曼不动杆菌的选择性变异，使得菌株中具有较高比例的金属酶基因IMP，从而表达金属酶以应对青霉素类、碳青霉烯类、窄谱和广谱头孢菌素类抗菌药物。对于铜绿假单胞菌的耐藥性，除了碳青霉烯酶的产生引起耐药以外，还可能由于细菌细胞膜的主动外排能力增加导致药物不能达到作用靶点而失效，或者生物膜的形成、与抗菌药物结合的蛋白靶点结果的改变、氨基糖苷类钝化酶的产生等等。例如，铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药，可能原因是外膜孔蛋白OprD2基因缺失、生物膜的形成或者产MBL等，导致亚胺培南不能有效到达作用部位等或者在作用部位富集不够而不能发挥最佳药效。危重病人往往需长时间的使用广谱抗菌药物，且存在联合用药，同时治疗过程中长时间的运用免疫抑制剂，从而导致患者自身免疫功能进一步降低，使得患者抵抗感染的能力下降，从而增加了鲍曼不动杆菌侵入、定植的风险。重症监护室内患者通常需要接受气管插管等辅助通气，导致呼吸道天然保护屏障不可避免地被破坏，下呼吸道与外界直接相连，同时含有复杂管道系统的呼吸机本身可能带有病菌，综合原因可引起呼吸感染。对于混合性感染以及不明病原菌的感染，不能盲目、随意的联用使用各种强效抗生素，应根据需要针对性地开展细菌分离鉴定、药敏试验，通过分析病原菌特性，以及临床上常出现的感染菌株和各菌株的耐药性，针对性地完善ICU管理制度，严格执行各项灭菌措施并加强无菌操作观念，注意感染患者的隔离以避免交叉感染，合理使用各种抗菌药物，提高抗菌效果等，从源头、过程中避免感染或者消除感染[18-20]。
综上所述，下呼吸道感染非发酵菌的病原菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌较为常见，对不同抗菌药物具有较高耐药性，临床上应针对性地加强对各种病原菌的监控，指导抗菌药物的合理使用，避免或者减少耐药现象的发生。
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