[摘要] 中医临床药学是联系中医理论与中药应用的桥梁，该文系统梳理了临床药学的历史沿革，对中医临床药学的现状进行全面回顾，提出发展中医临床药学的路径，以冀加强中医临床药学的学科建设和科学研究。
[关键词] 中医临床药学；历史沿革；发展路径
随着我国医药卫生行业的改革和发展，医院药学和社会药学工作的任务正在发生重大改变，主要表现在从面向药品向面向病人转变，从以药品供应为主向以合理用药为主导转变[1]。临床药学（clinical pharmacy） 是药学与临床相结合，直接面向患者、以患者为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科。作为中医药学与临床实践相互沟通与交流的纽带和桥梁，加强中医临床药学的学科建设和科学研究具有重要现实意义和学术价值。
1 临床药学的沿革
1.1 被动服务时期 早在19世纪50年代，医院药师就开始参与临床药学工作，如法国医院药师和医生一起巡视患者，参与药物治疗，但当时只限于提供一般的药品知识的服务。1952年美国药学会的道德准则中规定[2]：“药学的主要任务是服务，即向公众提供安全的制剂和药品，药师不与患者讨论药物的治疗作用、处方成分，如有患者询问，应请其与医生联系。”
1.2 药学服务的过渡时期 20世纪50年代，新药不断发现和上市，制药业、公共药房的竞争造成市场上新药品种剧增，数千种药品进入市场，其中许多药品主要成分相同，如1952年美国17家公司生产了45种口服青霉素制剂。为了治疗的有效和规范医院用药，医院建立处方集制度，允许药师按通用名而不是商品名配发药品，医院药师开始注重发展专业职责。
随后，药学作为一种临床专业出现。1960年White药师重塑了药房形象，开始建立患者的药历制度。1964年Francke在调查美国医院药房之后，发表了“医院药学服务指南”（The Audit of Pharmaceutical Service in Hospital），提出医院药师可以完成的事情即临床药学[3]。1966年，“临床药学”和“药物使用控制”的概念在加利福尼亚大学医学中心明确提出，它包括卫星药房、单位剂量发药系统、药物情报中心和患者药历。随着美国卫生保健制度的改革，特别是医疗补助方案和医疗照顾方案的出台，进一步推动了医院药学的发展。1969年，美国药学会的职业道德准则改为[4]：“药师应把患者的健康和安全作为首要任务，应向每个患者充分提供自己的专业才能。”
1.3 临床药学服务时期 药学服务的不断推进，临床药学的工作实践范围逐渐扩大，药师参与对患者的具体治疗工作，并且更注重于直接面对患者进行服务，以保证药学服务的质量，并且临床药师的目光开始转向医院以外患者的药物治疗，涉及在健康中心开展合理用药工作。
20世纪80年代，药学工作进入临床药学服务（pharmaceutical care）时代。由于各国对控制卫生费用增长的普遍要求，在医院药房，提高药物治疗的效果成本比变得更加关键。美国药学界陆续召开了几次重要会议，试图寻找未来的药学专业方向。1987年，Hepler在“药学正经历着第三次浪潮”的报告中提出：在未来的20年中，药师应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力，特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用，如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。1990年Hepler和Strand正式为药学服务定义[5]，并被药学界人士广泛地接受，“药学服务是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善患者生活质量的既定结果。”药房发药逐步自动化，往日药师的工作和任务已逐渐被药房技术员所替代，药师参与临床药物治疗的人数和时间更多，范围更广。医院药师在医疗卫生事业中和患者心目中的地位逐步提高，作用更明显，特别是与患者药物治疗有关的所有业务方面将更趋重要。临床药师的职业观念发生了根本的改变，认为药学服务的对象是人而不是药物，将过去整天和药物打交道、以药物为中心的服务模式，转变为直接和患者打交道、以患者为中心的工作模式，继而扩展了药师的职能，拓宽了实践工作范围。现在的临床药师已开始直接面向患者、面向所有的医疗机构、面向整个社会，他们不仅为到医院就诊的患者，而且为社区居民提供药学服务，关心全体用药者的身心健康和结果，协助和指导人们接受最佳的药物治疗，开始了全面的、全方位的药学服务，旨在推进整个社会的合理用药，提高医疗质量和人民的生活健康水平，同时降低卫生资源的消耗。这一时期也就是目前国际上提出的药学服务阶段，临床药师队伍伴随着医院药学的发展逐渐产生和壮大，并且地位日渐巩固。
2 中医临床药学的现状[6]
2.1 中医临床药学发展的历史研究 回顾祖国传统医药学历史，中医临床与中药应用结合紧密，中药治病，以中医基本理论为指导，讲究辨证施治，同病异治、异病同治。古往今来，医家善药，也有不少善医药家，中医中药是相辅相承的，只是到了近代，中医中药才出现了学术内容上的分工。临床药学的兴起，促使人们反思中医药分工所带来的临床问题，推动人们对中药合理应用的思考，促进了中医、中药学在临床的有机结合，中医临床药学正是在这一条件下逐步发展起来的，并在不断发展中赋予新的内涵。
2.2 中药合理应用研究 合理用药是临床药学的核心。中医治病的基本原则是辨证论治，即个体化给药，这本身意味着合理用药。近年来，对传统复方的实验研究也较多，这些研究不但阐明了其药理作用，还拓宽了其临床应用范围[7]，如大活络丹、玉屏风散、小柴胡汤、麻杏石甘汤等研究，充分证明了中药复方组方的合理性、科学性和有效性。老药新用方面的研究，许多著名中成药及历代名方随着临床研究的深入， 结果又发现许多新用途，如金匮肾气丸治疗胃及十二指肠溃疡、老年性白内障及过敏性鼻炎等疗效显著，六味地黄丸用于预防食道癌。
2.3 中药复方配伍变化研究 中药配伍变化方面的研究较多，物理化学方面：如乌头配甘草，汤剂中的乌头生物碱含量降低；大黄与黄芩配伍，水煎液中蒽醌类和黄芩苷的溶出率均提高约一倍。有的药材所含成分在复方中溶出率比单味药高，如二陈汤中陈皮苷溶出率为单味陈皮的147.82%；有的比单味药低，如参附汤中人参皂苷的溶出率为单味人参的74.14%。中药注射剂配伍应用方面，据报道复方当归、复方丹参、金银花、鱼腥草、生脉、大蒜等注射液与葡萄糖输液配伍后，混合液的微粒比原输液的微粒显著增加。
2.4 药代动力学和生物利用度研究 我国自1963 年开始有中草药有效成分的代谢研究报告，1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告。有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。据统计，进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120 余种，成分不明的中草药10 余种，复方制剂10余种[8]。在有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药动学参数；对有效成分不明的中药及其复方制剂的研究，应用药效学或毒理学方法具有重要意义。但当前中药药代动力学研究大多在动物体内进行，对人体的临床药代动力学研究开展较少，正在逐渐加强。
2.5 医院中药制剂研究 近年来，对中药制剂的质量要求越来越严格，许多新的分析技术和精密仪器被用于检测中药制剂的质量。医院中药制剂大多数为复方，成分复杂，要做定性定量测定难度较大。通过当前医院制剂整顿，各医院大力做好中药制剂的质量标准工作。医院中药制剂新剂型方面的研究也较多，除了传统的丸、散、膏、丹、酒剂外，还有片剂、颗粒剂、胶囊、口服液、糖浆剂、合剂、油膏、霜膏、膜剂、栓剂、袋泡茶剂以及注射剂、滴眼剂等，急症用中药制剂的剂型改进也是中医院临床制剂研究的重点。在工艺上逐渐采用了新工艺，如超滤法的应用，提高了中药制剂的质量，提高了液体制剂等的澄明度、稳定性。灭菌法应用于中药制剂的灭菌，节约能耗，且灭菌彻底，对药品成分影响小。
2.6 中药不良反应研究 随着我国临床药学工作的开展，中药引起的不良反应及中毒报道逐渐增多，已引起人们的普遍关注。中药的不良反应除在正常用药剂量下出现的不良反应外，尚有许多是因用药剂量过大，或用药时间过久，或滥用、误用等引起的中毒反应，以及因炮制或配伍不当引起的不良反应等，因此可通称为中药药源性疾病。药品不良反应监察工作也已受到政府卫生行政部门及药学界的广泛重视。
3 发展中医临床药学的路径
3.1 中药调剂是中医临床药学工作的基础
中药调剂是中药学的重要组成部分，也是最基础的中医临床药学工作，包括审核处方、调配剂量、处方应付、调剂复核、发药交待、药物煎煮等环节。中医处方是通过辨证论治、组方遣药而发挥药物群效的，只有调剂符合医师处方意图和调配准确无误，才能使中医的理、法、方、药取得一致。可以说，中药调剂是中医临床药学工作的基础，中药调剂工作质量的好坏直接关系到药物的临床疗效与安全。
3.2 合理用药是中医临床药学工作的核心 合理用药是针对患者病情，根据中医理论进行辨证施治后所做的最佳选择，中药的合理应用，要考虑到正确辨证、针对患者具体情况合理选用药物及制定给药剂量、针对病情选择合理给药途径、针对病情制定合理给药时间及疗程、注意配伍禁忌、指导患者合理用药等方面内容，这需要医师、护士、临床中药师及患者的密切配合。临床中药师在开展合理用药的工作中要深入临床，参与查房、会诊、抢救以及病案讨论，与医师共同商拟用药方案。特别是在使用药物方面，临床中药师要利用自己的专业优势，向临床医师推荐疗效好、安全系数高的中药。对于患者，临床中药师有义务进行用药指导，包括药品名称、功能主治、剂型、剂量、用法及疗程、用药注意事项、如何避免用药后可能发生不良反应和忘记服药的处理等方面的指导，确保患者得到安全合理的药物治疗。
3.3 药物相互作用和配伍是中医临床药学工作的关键 临床药学作为一门学科，除了在药物治疗中承担起应有的职责以外，还应注重学科的发展，必须有自已专业方面的前沿研究。临床中药师在走出实验室走进临床的同时，还应关注相应学科内的研究进展，掌握专业相关的课题研究方向，不断加强科研能力的培养与素质的提高。在参与临床的实践中， 寻找与合理用药相关的科研项目， 如进行临床用药配伍、相互作用的实验研究；中药效方、验方的药理毒理学研究；中药及其复方有效成分提取及其药理毒理学的研究；中药炮制创新研究等。此外，临床上中西药合用的情况日趋增加，因此，中西药合用的相互作用、中西药合用给药方案的设计、调整等研究也是临床中药师面临的全新的课题。
3.4 中药情报的收集与咨询服务是中医临床药学工作的保障 中药情报的收集是中医临床药学工作的重要组成部分，是药学咨询工作的重要工具。随着中药学的发展，临床实践、科学研究及药物信息等文献均以惊人的速度增加，临床中药师要在众多的医药文献信息中快速找到最新的、有用的有关资料，并对资料进行评价、判断和利用。这是临床中药师必须具备的基本功，只有这样，临床中药师才能不断学习，不断更新自已的知识，以便针对临床治疗工作中的问题，提供药物信息，并及时解答医护人员提出有关中药治疗、相互作用、配伍禁忌、不良反应等方面的问题。总之，只有做好完整的情报收集和咨询服务工作，才能真正起到医药结合，也才能真正起到中医临床药学的作用。
4 小结
中医临床药学是以患者为对象，运用传统的用药经验，结合现代科学方法、手段和研究成果，研究中药在体内的吸收、分布、代谢、排泄的过程，从而阐明中药生产、储存、供应、制剂因素、生物因素与药效的关系及如何使中药在体内发挥最大效用，以确保临床合理、安全、有效用药的学科。
中医药学科的突出特点是中医理论和中药应用水乳交融，医药结合、互为一体[9]。继承和发展中医药学，需要做到“医药圆融”。“医药圆融”是优秀中医药人才具有的传统特色，历史上著名的孙思邈、李时珍皆是既精岐黄医术、又熟谙本草药性的“医药大家”。作为中医药学与临床实践相互沟通与交流的纽带和桥梁，加强中医临床药学的学科建设和科学研究非常必要。
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Present and future of traditional Chinese medicine clinical pharmacy
ZHAI Huaqiang1，3， WANG Yanping2*， WANG Yongyan2，3
（1.School of Chinese Materia， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100102， China；
2.Traditional Chinese Medicine Clinical Institute of Basic Medical， China Academy of Traditional Chinese Medicine，
Beijing 100700， China；
3.Institute of Resource Ecology and Chinese Medicine Resources， Beijing NormalUniversity， Beijing 100875， China）
[Abstract] Traditional Chinese medicine clinical pharmacy is the contact theory of traditional Chinese medicine and herbal application on the bridge， this paper systematically reviews the clinical pharmacy of traditional Chinese medicine the history， current situation of clinical pharmacy to conduct a comprehensive review， put forward the development of Chinese clinical pharmacy path， in order to strengthen the traditional Chinese medicine clinical pharmacy discipline construction and research.
[Key words] traditional Chinese medicine clinical pharmacy； historical evolution； development path
doi：10.4268/cjcmm20130333
[责任编辑 陈玲]