基于AGREEⅡ工具评价我国“社区获得性肺炎”指南的方法学质量及对中医临床实践指南制定的思考

报告中说“一个好医生应该是一个教育家”。作为一名医生，不但是指南制订的参与者和践行者，更应是指南的推广者和宣传者。

3.4 基于AGREEⅡ工具评价国内指南的利弊

AGREEⅡ工具是由加拿大卫生研究院（FRN77822）项目资助完成，并声明只是用来帮助指南开发者和使用者评估临床实践指南方法学质量的一个普通工具，且作者声明对该系统任何不适当的使用不承担责任。从AGREE Ⅱ工具的6大领域，23项条目来看，其优势在于注重指南参与人员的宽泛性、指南证据的循证化、指南编制的透明化、指南推荐建议的关联性、面向公众及外部专家评审的开放性、指南赞助单位等利益冲突公开化等细节。而这些细节，正是影响指南内容中对疾病诊疗部分等实质内容的重要方面之一。

仅作为评价指南的方法学的工具，AGREEⅡ具有一定的局限性，它本身对于指南内容的约束性很少；同时也不能很好地基于我国目前诊疗现状，尤其涉及中医药或中西医联合应用针对疾病的诊疗特色的评价。如何能充分呈现中医药的诊疗特色与优势，并开发适合我国目前卫生诊疗模式的指南评估工具，这是我国当下科研工作人员亟待思考和解决的问题。

3.5 对中医药临床实践指南编制工作的启示

相较于教材，指南更具有一定的前瞻性、权威性、影响力和时效性等特点，因此随着新证据的出现，需要对指南的更新是不可或缺的。本研究中的4部指南中，D指南是唯一一部提出：要随着新的临床证据不断出现，研制小组将不断收集、评价新的证据，以对指南进行补充与更新的中医诊疗指南。

中医药作为中华文明的杰出代表，是中国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病作斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学，兼容并蓄、创新开放，形成了独特的生命观、健康观、疾病观、防治观。如何将其辨证论治的特点，体现到中医药临床实践指南编制过程中，是一个难点和重点。遵循国际通用原则，只是一张能驶入国际舞台的车票，车票上如何展现和保持中医药原有的特色，是亟待思考的问题。

尤其是2016年在G20杭州峰会公报专门列举阐述影响世界深远因素，其中抗生素耐药性问题赫然位列其中。中医药作为补充/替代抗生素的干预方法，包括缩短抗生素用药疗程、减少抗生素毒副作用、延缓抗生素耐药性、提高患者免疫力、降低重症患者住院率、减少治疗费用等相关研究在国内不乏少数，这就需要在制订中医药临床实践指南过程中，充分、有效地整合并纳入现有的证据，并清晰表达出纳入证据的过程。

参照AGREEⅡ 6大领域，除遵循其通用的评价标准，还应该结合并突显中医药诊疗特点和优势：领域1（范围和目的）中突出的健康问题，不但应有明确的西医诊断标准（实验室指标、致病原构成、耐药状况等），同时应明确相匹配（或贴近）的中医病名或证候范围（风温肺热、痰热雍肺等）；领域2（参与人员）中，可突出中医学派中的地域特点（结合节气等）、学术特点（名老中医经验）等，同时需关注患者群的意见，或模拟患者状态对疾病结局的关注；领域3（制定严谨性）中，可拟定中医药专家共识意见中的推荐原则与标准，从循证证据来说，中医药的证据等级可能会不高，但专家共识的推荐意见的等级可能很高，如有必要可以梳理推荐意见的学术脉络发展，只要“推荐的有理有据”即可；领域4（表达的清晰性）中，需要清晰阐述，适应的中医证候（最好能将证候结合特定实验室指标，以便西医医师或患者参照使用）、明确适用的患者群、推荐中成药厂家或批次、复方汤药的出处等；并通过表格、流程图或加粗等方式展现；领域5（应用性），应突显中医药的推荐意见对医疗资源投入的潜在影响，包括单用/联合西医干预措施等带来的受益；领域6（编辑独立性）往往是国内指南编入中最容易被忽略的共性问题，在指南编制前，需要监督每一位与指南相关成员都签订利益冲突声明并备案待查。

总之，在国际比赛中，如果要获胜，就要按照其比赛规则进行训练。同理，在指南制定或更新过程中，除了参照AGREEⅡ工具外，参照以下国际通行工具或指南的发布平台中的要求也是必要的。

3.5.1 卫生保健实践指南报告工具（RIGHT）[13] 2013年，由兰州大学陈耀龙、杨克虎发起，联合来自中国、美国、加拿大、英国、德国等 12 个国家以及世界卫生组织、Equator、Gin、Cochrane、Grade、Agree等7个国际组织的20余名专家，共同成立了国际实践指南报告标准（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）工作組。该工作组历时3年，完成了包含7大领域，22 个条目的报告清单，是当前全球唯一一个适用于指导卫生政策与体系、公共卫生和临床医学指南的报告标准。并于2016年11月，RIGHT正式发表在《内科学年鉴》（Annals of Internal Medicine）。

3.5.2 国际指南的检索或发布平台 美国国立指南文库（national guidelines clearinghouse，NGC），是由美国卫生保健研究与质量局（agency for healhcare research and quality，AHRQ）、美国医学会（American medical association，AMA）和美国健康计划协会（American association of health plans，AAHP）联合开发的一个循证临床时间指南数据库，是目前全球最具知名度和影响力的循证临床实践指南数据库。遴选标准非常严格，要求指南必须符合美国医学科学院（IOM）对临床实践指南的新定义，基于系统评价的证据，并考虑患者偏好和价值观。指南及其所有支撑材料均需全英文提交。2016年8月8日，NGC收录了来自中国的临床实践指南[14]：由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会牵头制定的万古霉素治疗药物监测指南（收录号为NGC 010944），这个范例可供国外指南制定者参考。其他可以参考或用于注册的指南发布平台有：国际指南协作网（Guidelines International Network，G-I-N）；加拿大临床医学实践指南网站（Canadian Medical Association，CMA）；苏格兰校际指南协作网（The Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）；新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）；英国国家临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NHS）。

3.6 本研究的局限性

由于本研究中仅仅关注CAP（成人）指南的现状，对于其他肺部感染、非典型肺炎、下呼吸道感染等及儿童相关肺部疾病的指南，尚没有涉及。

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[责任编辑 张燕]

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