摘要：《孙氏医案》5卷，是明代著名医学家孙一奎的门人搜集孙氏部分临证医案编纂而成，体现了孙一奎一生的主要临床经验与学术成就。《孙氏医案》所记录的医案均为精心挑选的验案，其病证与治法具有一定的代表性，书中所记述的内容非常详尽，不仅包括患者的症状表现、辨证与病机分析、治法与方药的选择等内容，还详细描写了患者患病及诊治过程的诸多细节，极具文学观赏性。从《孙氏医案》中体现出孙一奎临证最大的特点是其辨证之精准与用药之灵活，有着极高的临床参考价值。
关键词：《孙氏医案》；孙一奎；医案；学术思想
中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2017）06-0063-04
Analysis on the Academic Thought and Value of Sun Shi Yi An
ZHANG Yu-peng， ZHENG Qi， YU Zheng， DU Song*
（Basic Theory Institute for Chinese Medicine， Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）
Abstract： With five volumes， Sun Shi Yi An is compiled by disciples of the famous doctor SUN Yi-kui in Ming Dynasty by collecting partial clinical medical cases， while embodies the lifetime main clinical experience and academic achievements of SUN Yi-kui. The recorded medical cases in Sun Shi Yi An are all carefully selected cases， and the diseases and treatment are with certain representative. The contents in the book are complete， not also including the symptoms， syndrome differentiation and pathogenesis analysis， treatment and the choice of medicine， but also descriptions of details about the process of disease and diagnosis and treatment， with literary ornament. Sun Shi Yi An manifests the biggest characteristic of SUN Yi-kui： precice syndrome differentiation and flexible medication， with extremely high clinical reference value.
Key words： Sun Shi Yi An； SUN Yi-kui； medical records； academic thought
《孙氏医案》又称《生生子医案》《孙文垣医案》[1]，共5卷，由明代著名医学家孙一奎之子孫朋来、孙泰来及其门人余煌、徐景奇等人根据孙氏家中所藏医案选编辑录而成。记载了孙一奎一生从
基金项目：中国中医科学院基本科研业务费自主选题（YZ-1716）
第一作者：张宇鹏，副研究员，研究方向为中医理论研究与中医各家学说研究。E-mail： zhyp2000@sina.com
*通讯作者：杜松，副研究员，研究方向为中医诊法理论研究、重大疾病诊疗理论研究。E-mail： dusong965@126.com
医经历。孙一奎本人至今所存之医案，绝大多数皆源于本书。《孙氏医案》5卷，计398案。本书内容以地名汇集，依时间先后为序，涉及温热时疫、内科杂症、妇人胎产、幼童虫麻及耳目诸疾等，体现了孙一奎一生的主要临床经验与学术成就。孙氏医案辨证精详，立法得当，遣药合理，疗效突出，尤其在诊病时注意询问病史，分析脉证，不落常套，有着极高的临床参考价值。
1 孙一奎生平
孙一奎（公元1538-1600年），字文垣，号东宿，别号生生子，明代徽州休宁（今安徽省休宁县）人。孙一奎为明初医家汪机的再传弟子，学术上擅长温补，是新安医学与明代温补学派的代表人物。因学养深厚，医效显著，故时人以“此日孙思邈，医功更有神”相赞誉，先后著有《赤水玄珠》30卷、《医旨绪余》2卷，后来与《孙氏医案》合称为《赤水玄珠全集》。
孙一奎在学术上继承朱丹溪“援儒入医”之法，主动将儒学的思想方法融入到医学实践当中，特别是以易学的思想来解释医学理论，为“医易同源”思想之首倡者。孙一奎在医学理论上独创“命门动气”学说，并深入阐发三焦相火理论，为后来医学理论，尤其是命门学说在明代的大发展开创了新思路。同时，他作为明代杂病大家，在临床方面也极有造诣。其在临证施治时首重“明证”，强调辨证的重要性，在遣方用药时力主合法而不执方，强调临床治疗理、法、方、药一贯性的原则，但临证具体用药应“权变合宜”，不必拘泥于原方；在具体治则上强调顾护命门、三焦之元气，注重脾肾同治，温补下元之法，反对当时滥用寒凉之时弊。这些思想都对后世产生积极影响。孙一奎在明代医家中是承前启后的重要人物，上承薛己、汪机，下启赵献可、张景岳，在明代的医学发展中起着非常重要的作用[2]。
2 《孙氏医案》相关考辨
考《孙氏医案》书中所出现之记年干支，最早为“壬申仲秋”，即明代隆庆六年（公元1572年）；最晚为“丁酉夏”，即明代万历二十五年（公元1597年），时间跨度有25年，记载了孙一奎从35～60岁之间的典型医案近400则，从很大程度上能够反映其成名之后的行医经历。
《孙氏医案》分别依据孙氏行医地域的不同编为5卷，包括《三吴治验》2卷、《新都治验》2卷、《宜兴治验》1卷。三吴，是指代长江下游江南的一个地域名称，明代周祁《名义考》以苏州为东吴，润州（即今镇江）为中吴，湖州为西吴；新都，是指新都郡，为汉代行政区名，位于今新安江上游，是徽州和严州的前身，后世常以之代指徽州；宜兴，古称“荆邑”“阳羡”，位于江苏南部。这3个地方正是孙氏成名后的主要行医区域，其中新都是孙一奎的家乡，故所遗医案最多，达203案，行医对象也多为孙氏家族的成员，多有“族弟”“族侄”“表嫂”“仆妇”等称呼。而三吴与宜兴都是明代长江下游经济最发达的地区，孙一奎与此间名士多有结交，常被延请出诊，三吴治验154案，宜兴治验41案，其行医对象则常见“孝廉”“文学”“光禄”“太守”等官称，故其在《赤水玄珠·自序》中提到，“三吴诸名公，遂信余而有知，忘分下交，争为延致”。
从医案所覆盖的范围看，孙一奎所治疗的疾病范围很广，外感内伤均有涉及，尤其以善治杂病著称。其常治之病证包括时疫、温病、痢疾、泄泻、便血、咳嗽、痰积、臌胀、痛风、疟疾等不一而足。在这其中，妇科医案非常突出。孙一奎所治患者大半都是各家女眷，而直接涉及经、带、胎、产等妇科疾病的医案就有50余案之多，占总医案的1/8以上，如“产后胁胀痛，白带如脓”“小产后脐下痛”“有妊五月，忽血大下”“怀妊受惊，而成子悬”“月讯当止不止”等。除妇科医案外，儿科与老年病的医案也非常多，如“周岁发慢惊”“七岁患痢疾后成疳”“八岁疳积虫痛”“年八旬，头晕脚软，大便溏泻，小水淋沥”“年六十四，风痈不能步者三载”等。这也从一个侧面说明了孙氏医术之高与患者对其的充分信任。
关于《孙氏医案》其书有两点疑问尚需考证。首先，医案的选择是否得到孙一奎本人的认可。根据《孙氏医案》中的多篇序言记载，《孙氏医案》的出版是由于其“从诸绪绅文学之请”，而又为其族侄孙烨所说服而作，故医案的编纂时间应在孙一奎之生前。这一点从《生生子医案序》的落款：“岁在己亥赐进士第中顺大夫奉敕整饬贵州思石道兼抚苗夷按察司按察副使路云龙顿首序”可以证实。己亥年即明万历二十七年（1599年），而孙一奎逝世于万历二十八年（1600年）。而在《孙氏医案·医案小引》中，孙一奎曰：“余兹举生平所偶中者笔之，著其症，详其脉，备述其治法，与药之君臣佐使，令之寒暑温凉，色之青红黑白，悉次而毕录。”因此，医案的选择与编写虽然主要是其2个儿子执笔，但也很可能是得到孙一奎本人的亲自审定，甚至部分是由其亲自撰写的。
其次，《孙氏医案》所载医案的数量。今本《孙氏医案》共5卷，其中《三吴治验》2卷154案，《新都治验》2卷203案，《宜兴治验》1卷41案，合计398案。然而，在《生生子医案序》中曰：“而又随诊定方，缘方立案，笔之于帙，以为后日参考地，汇为六卷，名历验医案。”其书序言记载为“六卷”，比今本所见多出一卷，不知何故。
推测也许是由于在《孙氏医案》中附有大量“主缙绅名家”的赠文与赠诗，从而单立一卷，但也不能排除是由于某种原因其中一卷未能刊行。由于资料匮乏，其具体原因已不可考，今且存疑。
3 《孙氏医案》写作特点
作为医案类著作，《孙氏医案》有其独到之处。孙一奎认为医案的作用应是“盖诊治有成效，剂有成法，因纪之于册，稗人人可据而用之”（《孙氏医案·医案小引》）。由此，他提出当时所流传各家医案的两大不足，“或寂寥数语而法不备，或盘悦其辞，而于治法无当”，即记载过于简略而内容缺失与过于自夸而不切实用。
与其他医案类著作比较，《孙氏医案》主要有2个鲜明的特点。第一，挑选代表性验案。本书中均为精心挑选的验案，其病证与治法均具有一定的代表性，可供读者临床时参考，“是集每症只搜集其可为定式者，锓之为成案，而于症同治同者，删之不录，惧繁也”（《孙氏医案·凡例》）。因此，书中医案中除了按各病症罗列外，于证治、经旨亦多有阐发，尤其是书中标有“有发明”“有大发明”计57案，均为医理有阐发，辨治有独见，“或发明其症，或发明其治，或发明其时令，或发明其经旨，或发明其性情，或其人偏迷不从治理而罕譬曲喻，诱掖歆动之者”[3]（《孙氏医案·凡例》）。此外，另有“治奇”三案，皆为不循常理而用药者。这些急重疑难病症的救治案例，不仅充分反映了孙氏精湛的医技，而且也往往是其在医学上有所创新之处的深入阐发。
第二，《孙氏医案》中所记述的内容非常详尽。其在《孙氏医案·医案小引》中曰：“余兹举生平所偶中者笔之……悉次而毕录者，固以识余临病不苟，投剂不妄，以一得之愚，就正有道。”相比其他医案类著作，《孙氏医案》的记载不仅包括患者的症状表现、孙氏本人的辨证与病机分析、治法与方药的选择等内容，而且还详细描写了诸如患者患病的前因后果、其他医生诊治情况甚至诊治过程中相互对话的细节等。每一则医案都写成了一个引人入胜的小故事，极具文学观赏性。然而正是由于其内容过于详细，使其按语烦琐拖沓，旁文常多于正论，《四库全书总目提要》批评其“盖大意主于标榜医名，而不主于发挥医理”。
4 《孙氏医案》诊疗特色
孙一奎作为明代临床大家，学验俱丰，不仅在理論上独树一帜，在具体的临床实践中也确有其独到之处。其在临证中既能结合独创的理论，又能针对千变万化的临床实际辨证施治，因时、因证纠偏正误，离合治法，圆机融会，制方用药妙于一心，配伍灵活相得益彰，有极其丰富的临床经验，堪称善于辨证论治的医学大家。
具体而言，孙氏在辨证、治法、处方、用药等方面具有以下特点：⑴辨证方面：其论命门、元气、三焦确有临床依据，辨治元气多从中焦、下焦，辨治三焦重视中焦和脉诊，又能因时、因证的纠偏正误，抨击失于辨证施治的现象。⑵治法方面：孙氏虽以注重固护元气、擅用温补下元而闻名，但从其所留医案来看，其临证仍以清热法居多，酌证而不泥古，善于多法并用。其与命门、三焦学说相印证的医案相对于全部医案不占多数，说明其力倡温补、反对滥用寒凉只是为针砭时弊而言，临证时则是根据精准的辨证结果施治，而并非一味教条。⑶处方方面：孙氏在临床实际运用中，非常重视对病机与辨证的分析，很少固守成方，多以自拟方为主。即使运用成方，也是四君、四物、二陈等最为基础的方剂，且多有加减变化。孙氏制方剂型、煎服法灵活多变，言语开导使人多有启迪，并有较为完整的理法方药分析。⑷用药方面：孙氏用补益药较多，因善于配伍，圆活机变，故临证不以补益法占优。他还扩充了对某些药物功效的认识，丰富了本草学的知识。
从《孙氏医案》所体现出孙一奎临证最大的特点是其辨证之精准与用药之灵活。故而后人常常以“巧发奇中”来概括孙氏医案的特点，《孙氏医案·孙君医案序》曰：“复集君所常治症以为案，余观其书，巧发而奇中，用愈甚精。”这一特点突出表现在其书中标有“有发明”“有大发明”的医案上，以下略举两则验案以说明。
如《孙氏医案·新都治验·黄源金先生内人吐血泄泻发喘》，是《孙氏医案》中唯一标注“有大发明”者。本案中有孙一奎和余明甫等人的对话及孙氏之分析，对其辨治思想解说甚详。本案患者“病自仲夏吐血二碗余，初以芩、连、栀、柏、生地、芍药大寒之剂投之，一帖而止，未几则咳嗽彻昼夜。后师谓咳自吐血后，当以滋阴降火之治。逾两月，尽其法而罔效，反加喘促，泄泻，辰巳二时发热，烦躁，师告技穷，谓喘咳乃火刑肺金，泄泻乃脾胃已惫。保脾则火愈炽而喘咳增加；滋阴则泄泻
绵绵而元气下脱”。本案吐血之后用大寒之药，其未尽之余血为寒凉所凝，血凝气滞，气滞又复生痰，痰与瘀血两滞经络，而后又施用滋阴苦寒之剂，则痰瘀愈凝而气道愈不利，久则胃寒脾弱，反增泄泻，昼夜喘促不能卧。孙氏认为医不难于用药而难于认病，反对当时流行的“喘咳乃火刑肺金”之说。故孙氏用活血消瘀之剂治其本，以温脾暖胃之剂治其标，故可止泻而定喘。本案所谓之“有大发明”，在于其通过脉与症合参而得出“症为中寒而非阴虚之火，而又认其喘为瘀血”的结论，以事实来反证当时流行动辄芩、连、栀、柏，滥用滋阴降火，惯用寒凉，而畏惧温热的时弊，凸显其顾护元气，重视温补的学术思想。
《孙氏医案·新都治验·仲登阳症似阴》也是充分体现了孙氏精于辨证的一则验案。时值二月末旬，患者“醉后房事二，起而小溲，随即脐下作痛，水泻肠鸣，一日十数度，发热头痛。里医进理中汤，一帖反而呕逆，烦躁口渴”。人皆以为“阴症伤寒”，而孙氏独辨证“春温阳症”，先予温胆汤加姜汁炒黄连、柴胡、干葛，后用白虎汤加竹茹而愈。阴阳二证，看似分明，但一旦出现真热假寒、真寒假热等情况，往往情况极为复杂，失之毫厘，谬以千里。本案患者感寒为因，化热为果。人皆以为“阴症伤寒”，孙氏力排众议，舍症从脉，以脉象为审证要点，推知实为里热壅盛，辨证“春温阳症”。其用温胆汤加味治疗温病，对后世有一定影响。本案当与前案结合来看，前案以阴证似阳而重用温补，本案则为阳证似阴，法当清热，说明孙氏虽以温补闻名，但其临床辨证并不拘泥于成法与教条，而是以患者实际病情为依归，辨证施治。
5 结语
明代是医学大发展的时代，孙一奎正是明代众多医家当中非常重要的一位。他在临床诊疗中注重“明证”与“正名”，对相似病证的鉴别多有独到见解，辨证准确精当，用药法度森严，而又灵活多变，治验多巧發而奇中。《孙氏医案》作为记录其临证经验的重要资料，具有极为重要的学术价值。
参考文献
[1] 孙一奎.赤水玄珠全集[M].凌天翼，点校.北京：人民卫生出版社，1986.
[2] 王键.新安医学流派研究[M].北京：人民卫生出版社，2016.
[3] 万四妹，张玉才.浅析《孙文垣医案》“有发明”案例[J].中医文献杂志，2008，26（3）：8-10.
（收稿日期：2017-09-01）
（修回日期：2017-09-20；编辑：魏民）