[摘要] 目的：探讨老年人腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的特点。方法：回顾性分析2002年1月～2008年1月我院收治的58例老年患者LC的临床资料。结果：56例顺利施行LC，中转开腹手术2例，其中，1例为胆囊管开口于胆总管下端，另一例胆总管损伤。LC手术时间30～120 min，平均50 min。术后均恢复顺利。术后住院3～7 d，平均4.5 d。1例胆总管损伤术后随访８个月，有短暂的腹痛和发热，应用抗生素2～5 d后症状消失，无胆道狭窄和胆道结石。余57例术后随访6～12个月，平均10.5个月，无腹痛、发热、黄疸等并发症。结论：老年人可耐受LC，且安全可靠，充分的围术期处理、仔细的手术操作是成功的关键。
[关键词] 腹腔镜；胆囊切除术；老年人
[中图分类号] R657.4[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-053－02
老年人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、高血压病、糖尿病及呼吸系统疾病。正确处理合并症，选择合适的手术时机对腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的顺利进行及患者术后康复具有重要意义。2002年1月～2008年1月，我科为58例老年患者行LC，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组58例，男19例，女39例。年龄60～76岁，平均65岁。合并高血压病5例，血压140～200/90～120 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)；冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）16例，5例既往有心肌梗死，超声心动图示左心室射血分数为52.3%～62.8%，1例为冠状动脉造影联合支架置入术后。心电图示：S-T段改变8例，完全性右束支传导阻滞2例，房性早搏3例，室性早搏2例，心房纤颤1例，窦性心动过缓置心脏起搏器术后1例。2型糖尿病3例，慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿18例，同时合并2种或2种以上疾病10例。
1.2术前患者的处理
1.2.1合并高血压病者入院后每天检测血压，血压120～130/80～90 mm Hg者继续服用以前的药物；血压180/110 mm Hg以上者，请心内科会诊，调整用药，使术前血压稳定在150～160/90～100 mm Hg后即可手术。术前2～3 d加用镇静药保证睡眠。
1.2.2合并冠心病者术前2～3 d停用影响凝血机制的药物，如阿司匹林等；有心肌梗死病史者术前须超声心动图检查以了解心脏的功能情况，如射血分数、各心室及瓣膜的运动情况等。
1.2.3合并呼吸系统疾病者术前须行肺功能检查；吸烟者术前禁烟，行深呼吸增强通气功能。对轻、中度阻塞性肺功能障碍者术前给予抗炎、祛痰、止咳、支气管扩张剂等治疗，使呼吸道保持通畅。
1.2.4合并糖尿病者术前常规皮下注射普通胰岛素，使空腹血糖控制在10 mmol/L、尿糖（+）以下，无酮症酸中毒时行LC，术后根据血糖、尿糖情况使用胰岛素和降糖类药物。
1.3手术方法
术前准备同常规开腹手术。采用气管内插管静脉复合麻醉。于脐部定A孔，切开皮肤，气腹针穿刺注入CO2，建立气腹，腹内压1.33～1.87 kPa。粗trocar穿刺入腹腔，拔除针芯，置入镜头。直视下分别于剑突下及右肋缘下定B、C点或B、C、D点并穿刺置入trocar及手术器械[1，2]。头高脚低10°～15°，左侧倾斜10°。
1.4术后处理
患者术后送入ICU病房，清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等。合并冠心病者术后连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待患者进食后再逐步过渡到术前治疗冠心病的口服药。对呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入，以预防肺部感染并发症的发生。对并存有心肺疾病的患者，术后连续监测至各项指标正常后送回病房。术后2～4 d拔除腹腔引流管。
2结果
56例成功施行LC，中转开腹手术2例，其中，１例因胆囊管开口于胆总管下端；另1例因但总管前壁热灼伤，部分断裂造成胆管壁腹腔镜缺损修补困难而行胆总管空肠Roux-en-Y吻合，2例均痊愈出院。LC手术时间30～120 min，平均50 min。术中放置引流管10例。引流量20～80 ml/d，平均40.5 ml/d；无胆漏、胃肠道损伤、腹腔内出血等手术并发症，无合并症加重。1例胆总管损伤术后随访8个月，有短暂的腹痛和发热，应用抗生素2～5 d后症状消失，无胆道狭窄和胆道结石。余57例术后随访6～12个月，平均10.5个月，无腹痛、发热、黄疸等并发症。
3讨论
老年人由于机体主要脏器功能呈生理性减退，且多伴有冠心病、高血压病、慢性肺部疾病、糖尿病等慢性疾病，对手术耐受能力降低，且随着年龄的增长，手术危险性也增大。LC因创伤小、恢复快等优点，为老年人胆囊结石的手术治疗提供新方法[3]。本组结果表明，进行充分的术前准备，有效地控制并存疾病，加强围术期的处理，老年人进行LC是安全可行的。
3.1术中监护处理和手术操作
3.1.1呼吸循环功能监测建立气腹使膈肌上移，肺通气功能下降，回心血量减少，导致呼吸循环功能紊乱；由于CO2吸收造成PaCO2升高和pH值下降引起酸碱平衡紊乱[4]。术中血气分析若发现PaCO2升高，pH值下降，心电监测示血压、心率显著增高、增快，则提示出现了内环境紊乱，此时要停止充气，放出腹内CO2，加大肺通气，排出蓄积在体内的CO2。
3.1.2有创桡动脉血压监测能更及时和准确地反映血压波动的变化，对术中监测血流动力学的稳定性很有帮助[5]。本组合并有高血压病和冠心病的患者均行桡动脉血压监测，术中血压波动时能准确地反映并能得到有效地控制。
3.1.3合并冠心病患者的处理冠心病患者的处理应遵循氧供/氧需平衡原则，既要增加冠脉血流，又要降低心肌需氧量。硝酸甘油可降低前后负荷及扩张冠脉血管，有助于心肌氧供/氧需平衡。本组6例进入手术室即开始连续静脉滴注硝酸甘油0.5～2 μg/(kg·min)以保护心脏。在输注过程中如果血压低于原有血压的70%，即用多巴胺3～7.5 μg/(kg·min)静脉滴注以维持血压。
3.1.4置心脏起搏器患者的处理术中禁用电凝、电钩等器械，以避免影响心脏起搏器的功能，需要时用超声刀切除胆囊。本组2例用超声刀均顺利完成手术。
3.1.5手术操作老年患者因结石嵌顿胆囊管引起胆囊壁明显充血、水肿、胆囊积脓，胆囊张力高，钳夹胆囊困难，可先行胆囊底穿刺减压。然后再解剖Calot三角，将胆囊颈管交界处解剖清楚，辨清胆囊管-肝总管-胆总管关系后，钛夹夹闭胆囊管，若胆囊管管壁粗，用可吸收夹较安全[6，7]。部分老年患者胆囊炎病程长，腹腔广泛粘连或胆囊三角广泛粘连，Calot三角结构不清，粘连纤维化，失去正常的疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离，可先分离胆囊周围粘连，尽量显露胆囊前壁和Calot三角，采取顺逆结合切除胆囊。若仍无法实施，则行胆囊大部切除术。腹腔镜胆囊大部切除术可有效地避免医原性胆管损伤的发生率，减少并发症的发生，降低LC的中转开腹手术率[8]。
3.2术后处理
LC结束后患者送入ICU病房，患者清醒后拔除气管插管，继续监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等。合并冠心病患者术后应连续静脉滴注硝酸甘油以预防心绞痛、心肌梗死及致命性心律失常的发生，待患者进食后再逐步过渡刀患者术前治疗冠心病的口服药。本组6例均给予硝酸甘油静滴并平稳过渡到口服用药，未出现心肌缺血的症状。呼吸系统疾病合并者术后常规雾化吸入，雾化吸入既可治疗呼吸道的炎症，又可稀释痰液，有利于痰的排出。我们术后常规用含有沐舒坦的液体雾化吸入，效果较好，无肺部感染并发症的发生。合并心肺疾病的患者，须术后连续监测，待各项监测指标正常后方可送回病房。
总之，有合并症的老年人行LC须谨慎对待。严格掌握手术适应证，加强围术期的处理，加强术中、术后并发症的预防，老年人行LC是安全、可靠的。
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（收稿日期：2008-11-10）