[摘要] 目的 探讨全数字化乳腺X线立体定位及切除技术对触诊阴性乳腺病灶的应用价值。 方法 对146例乳腺触诊阴性病灶行X线检查确定病灶位置，采用导丝立体定位乳腺病灶，根据定位导丝指引完整切除病灶及定位导丝，切除标本行X线检查，证实预定病灶已完整切除，标本做病理检查，确定病灶的病理类型。 结果 146例乳腺病灶中乳腺癌21例，占14.38%（21/146），癌前病变（非典型增生 17 例，导管内乳头状瘤病6例）共23例，占15.75%（23/146），良性病变102 例，占（69.86%，102/146）。结论 立体定位切除活检对触诊阴性乳腺病灶定位准确，可以早期发现乳腺癌及癌前病变，对提高乳腺癌的早期诊断率、提高乳腺癌的二级预防具有一定的临床应用价值。
[关键词] 立体定位下乳腺切除；数字化乳腺立体定位；触诊阴性病变乳腺成像
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）05（b）-0181-03
Application of Fully Digital Mammography Stereotactic and Removal Technology to the Nonpalpable Breast Lesion
DONG Wen-long
General Surgery Department， peopleˊs hospital of Dandong， Dandong，Liaoning Province，118000 China
[Abstract] Objective To investigate the application value of fully digital mammography stereotactic and removal technology to the nonpalpable breast lesion. Methods In 146 cases of the negative nonpalpable breast lesions，applying mammography to determine the focal position， and using located needles stereotactic positioning breast lesions， according to the guide of positioning located needles completely cut off the lesions and located needles， then do mammography examination， to confirm reservation lesions have been completely resected， specimen for pathological examination， determine the pathological types.Results In 146 cases of breast lesions ，21 cases of breast cancer， accounting for 14.38% （21/146）， 8 cases of breast carcinoma in situ （38.09%， 8/21）， 12 cases ofⅠperiod of breast cancer （57.14%， 12/21）， 1 case ofⅡ period breast cancer （4.76%， 1/21）， precancerous lesions （17 cases of atypical hyperplasia ， 6 cases of intraductal papilloma disease）， a total of 23 cases， accounted for 15.75% （23/146）， 102 cases of benign lesions （69.86%， 102/146）. For breast cancer cases with breast-conserving surgery， Mammary gland resection alone and breast modified radical.Conclusion Full field digital mammography can detect untouched clinical breast neoplasm，and preliminary judge about the nature according to the mammography. Stereotactic needle localized biopsy sometimes is necessary. Stereotactic needle localized biopsy locates accurately to nonpalpable breast lesions ，it can detect of breast cancer and precancerous lesions early， and it has certain clinical application value of improving the early diagnostic rate of breast cancer and the secondary prevention of breast cancer.
[Key words] Mastectomy under stereotactic； Digital mammary gland stereotactic； Nonpalpable breast lesion mammography
西方发达国家很早就用X线检查作为乳腺癌的筛查手段，成为实现乳腺癌“三早”的最有效方法[1]。乳腺X线摄影对微钙化的显示有着不可替代的价值，并且操作简便，是目前乳腺癌筛查的金标准[2]。近年来，临床触诊阴性而影像学表现为乳腺微小病变检出率不断提高，为乳腺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗提供了较大帮助。然而如何进一步确定病灶性质，获取可疑病灶的病理学证据，成为目前乳腺疾病诊治工作的重点。全数字化X线立体定位及切除技术解决了这一难题。该研究进行了该院2013年间收治的146例临床触诊阴性病变的定位切除和病理检查，探讨其临床应用价值。为早期发现乳腺癌提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
临床触诊阴性乳腺病灶共146 例。患者均来源于 2013年1—12月该院病例，均为女性。患者年龄 27～72 岁，平均（45.5±10.2）岁，左乳病灶66例，右乳病灶72例，双乳均有病灶4例，共146处病灶。患者因乳房疼痛、乳头溢液或健康体检就诊。临床体格检查，未触及明确肿块或仅触及片状或结节状腺体增厚，乳腺病灶X线摄片表现以钙化、结节、结节伴钙化、结构扭曲为主。
1.2 方法
仪器由美国GE公司生产的全数字化乳腺钼铑双靶X线机，具有全自动曝光控制模式，配备坐标定位系统，可为乳腺病灶施行术前实施三维立体定位。
穿刺方法：全组146例均在术前实时进行全数字化乳腺坐标法三维立体定位。全部操作过程在数字化乳腺X线立体定位系统下进行，首先将矩形框自上向下窗口式和（或）镂孔式压迫板固定乳房，使乳房病灶置于定位窗中央球管分别内外侧位扫描2次，得到病灶2个投射点，根据扫描图像，选择定位目标并将数据输入计算机，数字化立体定位系统根据输入资料分别在X（左右向）、Y（前后向）、Z（上下向）轴方向测出病变方位和深度，指示定位架调至定位位置处，将穿刺针垂直进入皮肤，也可运用穿刺针随计算机引导下穿刺，再分别行CC位扫描，以核实导丝是否已准确到达需手术的病灶部位内。确认后在将X线片随患者一同送入手术室。
手术方法：手术医师依据X线摄片的病灶位置选择手术切口，根据定位导丝指引完整切除病灶及定位导丝，切除标本行X线检查，证实预定病灶已完整切除，标本做病理检查。若诊断为乳腺癌则行保乳手术或乳腺癌改良根治术。
2 结果
2.1 乳腺病灶的X线表现分类
X线检查发现146例病灶，病灶表现为钙化灶62例，单纯结节57例，结节合并钙化灶20例，局部结构扭曲7例。
2.2 乳腺病灶的病理诊断
146例乳腺病灶中乳腺癌21例，占14.38%（21/146），其中乳腺原位癌8例（38.09%，8/21），Ⅰ期乳腺癌12例（57.14%，12/21），Ⅱ期乳腺癌 1 例（4.76%，1/21），癌前病变（非典型增生 17 例，导管内乳头状瘤病6例）共23例，占15.75%（23/146），良性病变 102 例，占（69.86%，102/146），其中单纯腺病43例，占29.45%（43/146）； 腺病伴细胞增生活跃39例，占26.71%（39/146）；纤维腺瘤12例 ，占8.21%（12/146）；乳腺囊肿5例，占3.42%（5/146）；导管扩张4例，占2.73%（4/146）。
2.3 乳腺癌患者的治疗
Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌共13例，4例行保乳手术，9例行乳腺癌改良根治术，术后根据病情安排化疗、放疗和内分泌治疗等；乳腺原位癌，行局部扩大切除术手术2例，乳腺单纯切除术5例，行改良根治术1例。
3 讨论
影像引导活检病变定位方法，可用活检导丝定位或染料定位活检等技术，如此将给外科医师及病理科医师极大方便。在X线引导定位下进一步微创活检两者相结和可以快速准确的取出需要的检测组织，有效地对早期乳腺癌做出诊断[3]。当外科医师将相应部位病变切除后，应用缝线标明肿物中心及边缘，然后再行全乳标本X线照像，与术前乳房X线照片对比，找到病变部位。病理医师将标本切开，取病变部位及其周围组织，按顺序排列，再一次行标本X线照相，将病变部进行标记。选择含有病变的部位，如切取数片标本送放射科再行X线检查，然后将查到的异常标本取材，制成蜡块。制成蜡块的标本，也可行X线照相，验证取材定位是否准确。确定无误后，进行切片组织学观察。如此，对发现微小癌灶非常有帮助。肿瘤本身体积或经术前辅助治疗肿瘤缩小，无论属于哪一种情况，当癌灶直径小于0.5 cm时，一般病理方法从切除标本中查询肿瘤部位，选择取材都会遇到极大困难。目前通常采用的方法是在乳腺影像引导下进行病理活检。
导丝定位切除活检的适应证：全数字化乳腺摄影发现的临床触及不到的微小钙化（呈簇状、段样、带状或区域性分布）、结构扭曲、微小或深部结节等，临床不能完全排除恶性，或有发展为恶性可能的病灶。根据X线 BI-RADS 分类，5类病变高度怀疑恶性，必须积极定位活检。4类的病变进行活检已基本是常规，这类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性，应该采取活检措施。对3类病变要考虑到如果患者有乳腺癌高危因素，尤其45岁以上女性，可以采取活检措施。
该研究中恶性病例为21例，占14.38%（21/146），与文献报道相符[4-5]。其中，以钙化灶为主要表现者10 例，6例表现为簇状不定形钙化；4例表现为泥沙样钙化，且沿导管分布。据文献报道，30%～50%乳腺癌早期即出现钙化[6-7]。以结节影为主要表现的57病例灶中，恶性占 4.60%（2/57），非典型增生占5.75%（5/57），其中恶性结节影2例均密度较周围腺体密度高。该研究中尚未发现结构扭曲表现的触诊阴性乳腺癌，但有报道显示结构扭曲紊乱活检后病理为微小浸润癌[8]。该组病例发现浸润性癌13例（占8.90%，13/146），其中Ⅰ期浸润性乳腺癌12例，Ⅱ期乳腺癌 1例。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌是临床早期乳腺癌，文献报道Ⅰ期乳腺癌的5年生存率已超过95%[9]。因此，X线病灶定位手术，可以发现早期乳腺癌，提高患者生存率，增加了保乳手术的机会。该研究发现乳腺原位癌8例（占5.47%，8/146），占全部恶性病例（38.09%，8/21），利用X线立体定位后活检病灶，可以帮助我们及时诊治DCIS，有利于乳腺癌二级预防。有研究认为癌前病变预示随后发展为乳腺癌的危险性将会增加4～8倍[10]，目前多数学者认为应将导管内乳头状瘤病及不典型增生视为乳腺癌的癌前病变。对于乳腺癌的癌前病变，X线摄片能早期发现并予以干预，一定程度上降低了乳腺癌的发病率。
总之，X线导丝定位活检技术是早期乳腺癌进行外科治疗的需要。影像科医生、外科医生、病理科医生三者的紧密配合使该项技术的应用成为可能。数字化X线乳腺成像可以探知临床未触及的乳腺肿物，并且根据影像初步判定大概性质，必要时行立体定位下活检。立体定位切除活检对触诊阴性乳腺病灶定位准确，可以早期发现乳腺癌及癌前病变，对提高乳腺癌的早期诊断率、提高乳腺癌的二级预防具有一定的临床应用价值。
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（收稿日期：2015-02-10）