【摘 要】目的：比较高速牙钻机去骨分牙法与常规劈冠法在拔除正畸患者萌出期下颌第三磨牙拔除手术临床效果，评价高速牙钻机去骨分牙法的临床可行性. 方法：实验组翻瓣后高速牙钻机去骨分牙的方法拔除32例64颗青少年正畸患者下颌第三磨牙； 对照组24例48颗，采用常规劈冠法拔除.记录手术时间、术后疼痛、舌侧骨板劈裂、张口受限及干槽症发生情况等指标，并作比较。结果：高速牙钻机去骨分牙的方法在手术时间、术后疼痛，舌侧骨板劈裂、张口受限及干槽症发生等情况均少于常规劈冠法，有统计学意义（P<0.05）. 结论：因正畸需要萌出期下颌第三磨牙的拔除高速牙钻机去骨分牙的方法可行.手术时间短，术后并发症少.
【关键词】正畸；下颌第三磨牙；高速牙钻机去骨分牙法；拔除；萌出期
【中图分类号】R783 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0447-01
在正畸治疗期间，要求拔除下颌第三磨牙的青少年较多。拔除原因是由于在保持期间出现了牙列的再次的紊乱，被发现是萌出期下颌第三磨牙的骨内倾斜生长造成，造成了牙列紊乱。正畸医生考虑解除前牙拥挤等问题时，预测到后牙段由拥挤的问题时，确认需要尽早拔出下颌第三磨牙[1]。2006―2012年我们根据萌出期下颌第三磨牙的生理特点，对56例112颗青少年正畸患者下颌第三磨牙，用二种拔牙方法的进行比较，认为用高速牙钻机去骨分牙法更优于传统的骨凿劈开法，现将结果报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料
2006年1月～2007年10月转诊来我科因正畸需要拔除萌出期下颌第三磨牙56例112颗牙，年龄12岁～16岁，其中男性29例，女性27例。术前摄曲面断层片，x片显示下颌第三磨牙全部位于骨内，牙冠已经形成略偏颊侧，靠近下颌第二磨牙远中，牙根尚未形成。
随机分为实验组（高速牙钻机去骨分牙法）：32例；对照组（传统劈冠法）：24例。各患牙分别拔除。
1.2 术前准备
术前常规口腔检查，摄X线牙片或曲面断层片以判断下颌第三磨牙的萌出情况、方位及类型、分根情况、第二磨牙龋坏情况、第二磨牙吸收情况、根尖弯曲情况、根尖与下颌管的关系等，分析各牙阻力来源，估计手术难易程度，设计手术方案。
1.3拔牙方法 除常规阻滞麻醉，加用含1：50000肾上腺素的利多卡因在局部作浸润麻醉。从下颌第二磨牙颊侧远中及远中由前向后粘膜上作“L”形切口，翻瓣后，完全暴露下颌第二磨牙远中及颊侧的牙槽骨。下颌第二磨牙未萌出者根据X线片显示的下颌第二磨牙的位置予以避开下颌第二磨牙，切口起始处亦向后延长1cm[2]。 ①高速牙钻机去骨分牙法：首先用高速牙钻机配用球钻根据X线片下颌第三磨牙的位置在其上方去除骨皮质和骨松质，暴露大部分牙冠后，按磨除骨质的方向改用裂钻将下颌第三磨牙牙冠磨开，分为两瓣，再使用牙挺将其一部分以轻力挺出，以相同的办法将剩余部分取出。如再次遇到阻力，用牙钻再次磨切牙深部冠，直到牙无阻力挺出。牙冠取出后用挖匙清清刮出拔牙创内的碎屑和牙囊，修整创缘。②骨凿劈开法：是临床传统的常规方法，在常规消毒麻醉，切开翻瓣暴露牙冠后，将骨凿放于牙齿颊侧与牙纵轴平行，敲击骨凿将牙体劈为两半，分别取出。
术后以双氧水和生理盐水交替冲洗拔牙创，并仔细检查，止血缝合；嘱口外冰敷，口服抗生素预防感染，一周后复诊拆除缝线。
1.4 观察指标
拔牙后第2天复诊，观察术后反应，记录张口受限程度、面部肿胀程度、疼痛程度及干槽症发生情况。
1.5 指标判断标准[3]
1.5.1 手术时间 从切开、分离牙龈开始，至拔牙创口缝合结束所用的时间。
1.5.2 术后疼痛 评价疼痛方法采用10分制：0分—无痛；1分—轻微疼痛；10分—严重疼痛。
1.5.3 舌侧骨板劈裂 局部触诊或发现舌侧骨板劈裂与离体牙粘连。
1.5.4 张口受限评价方法 术前及术后24h测量张口度（上下中切牙切缘间的距离mm）。计算张口度减小的百分率。
1.5.5 术后出血、感染及感觉异常的评价 拔牙术后30min去除纱布后有鲜血或箅凝块者记录为拔牙后出血（唾液中有少量血液不记为拔牙出血）。术后24h检查舌及下唇感觉。术后3d创口仍疼痛者须再次复诊，检查有无感染。
1.5.6 干槽症标准 拔牙术后2～4d，拔牙创口有自发性并向耳颞部或下前牙放射性疼痛，牙槽窝内空虚，有臭味，骨壁角痛[4]。
1.6 统计学分析
应用SPSS统计软件进行t检验，分别比较低位阻生齿应用两种方法所需手术时间及术后疼痛、面积肿胀、张口受限的程度及干槽症发生情况。
2 结果
2.1 手术时间实验组和对照组拔除下颌低位阻生第三磨牙的手术时间分别为（11.35+3.05）min和（25.65±3.05）min，实验组的手术时间明显短于对照组（P<0.05）。
2.2 术后并发症（表1）
从表1可见，两组手术方法在术后疼痛、张口受限、舌侧骨板劈裂、术后出血、牙槽症等方面均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
正畸治疗中常见的预防性拔牙是下颌第三磨牙，目的在于缓解后牙区的拥挤，多数学者认为来自牙弓后方的第三磨牙萌出压力是后期牙列拥挤的主要原因，预防性拔牙是有益的，可以达到向远中移动牙列，竖直前倾牙轴和预防磨牙后段拥挤的目的[5]。
下颌第三磨牙萌出期拔除的特点：牙埋伏在骨内尚未完全发育，完全包裹于骨内位置过低，需去骨才能暴露。即使埋于骨内的牙暴露并且松动，也因周围骨量大牙不易取出。青少年下颌骨正处于发育期，牙槽骨较厚并且靠近下颌升支部，拔除时骨阻力大，且多与下牙槽神经血管束相近，牙冠大多近中倾斜，如位置低容易在受力时易牵连邻牙，造成邻牙的损伤。为了能不损伤邻牙保证邻牙的稳定，解除阻力是拔除的关键。因此下颌第三磨牙萌出期的拔除，其阻力主要为牙冠部骨阻力，邻牙阻力亦较小，而牙根未形成尚无牙根部阻力。
传统方法大都是用骨凿劈开有阻力的部分，但对于那些阻牙牙体较大且大部分埋于骨内者，往往会在骨凿凿开的同时，因牙体所受过大的冲击力而将舌侧骨板劈裂或将与阻牙粘连处整块舌侧骨板离断。也有出现前牙松动的现象。不仅影响拔牙后的恢复，也造成了患者的痛苦。而用高速牙钻机去骨分牙法大大地减少了创伤和邻牙松动，减少了术中的痛苦。另外通过比较可以证明用高速牙钻机去骨分牙法的方法拔牙 ，相对骨凿劈开法创伤较小，出血少，拔牙后并发症少。
采用两种拔牙方法，所用手术时间、术后疼痛、舌侧骨板劈裂、张口受限及干槽症发病情况有统计学意义（P<0.05），我们体会到遇到难度较大的底位埋伏牙时，如果采用牙钻切割牙体进行操作，不仅最大限度的减低了青少年下颌骨的损伤，减低术后的痛苦，也使得操作更为简单。
参考文献
[1] 王巍，张丁，李小彤.第二磨牙锁颌于牙弓后部的关系[J].口腔正畸学，2001，8（1）：28-29.
[2] 饶坚，曾素英. 因正畸需要萌出期下颌第三磨牙的拔除[J].赣南医学院学报，2009，2：221-222
[3] Gomes AC，Vaseoncelos BC，de Oliveira e Silva ED，et al.Lingual nerve damage after mandibular third molar surgery：a randomized clinical trial [J].J Oral Maxillofac Surg，2005，63（10）：1443-1446.
[4] 邱蔚六主编.口腔颌面外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004.82-84.
[5] 段银钟主编.正畸临床拔牙矫治于非拔牙矫治[M].西安：世界图书出版公司，2000.28.
作者简介：
饶坚，男，江西宁都人，主治医师，学士