[摘要]第三磨牙是最易发生阻生的牙齿，与多种病变形成有关，临床上主要的治疗方法为拔除。虽然国际上对有症状第三磨牙的拔除已达成共识，但就无症状第三磨牙是否应当预防性拔除仍存在争议。循证医学要求医生对患者的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据，以保证患者得到当前最好的治疗效果。本文通过对近年来文献中关于第三磨牙拔除适应证、无症状第三磨牙可能发生的病变以及第三磨牙拔除风险等方面的内容进行综述，以便在处理无症状第三磨牙的决策制定中作出基于证据的合理选择。
[关键词]第三磨牙；拔牙；循证医学
[中图分类号]R 782[文献标志码]A[doi]10.3969/j.issn.1673-5749.2012.02.029
Evidence-based decision making in asymptomatic third molars managementHua Fang, Li Xin, He Hong.[The State Key Laboratory Breeding Base of Basic Science of Stomatology（Hubei-MOST）＆Key Laboratory of Oral Biomedicine Ministry of Education, School and Hospital of Stomatolgy, Wuhan University, Wuhan 430079, China]
[Abstract]Third molars are the most common impacted teeth and associated with a variety of pathologies. The main treatment for third molars is extraction. There have already been well-established indications for removal of symptomatic third molars, however, controversies still exist with regard to the question whether asymptomatic third molars should be removed. Evidence-based medicine asks doctors to apply the most recent and sound evidence into their clinical practice in order to better serve the patients. The purpose of this paper was to provide recent ponderable evidence to help dentists reevaluate the possible pathology of retained asymptomatic third molars and the potential harm caused by prophylactic removal, and then make a rational evidence-based decision.
[Key words]third molar；tooth extraction；evidence-based medicine
第三磨牙又称智牙，是人类牙列中最晚萌出，也是最易发生缺失或阻生的牙齿。据报道：14.8%～28.4%的第三磨牙为阻生牙[1-2]，9%～20%的人缺失1颗以上的第三磨牙[3]。第三磨牙阻生可以引起局部感染、邻牙损害、颞下颌关节病等，且本身无法建立正常的咬合关系而行使功能，故有学者提出应对无症状的下颌阻生第三磨牙进行拔除[4]。但随着近年循证口腔医学的发展，这种预防性拔除无症状第三磨牙的方法被重新评估并受到质疑。本文对近年来与无症状第三磨牙的处置有关的研究进展作一综述。
1第三磨牙拔除的适应证
美国国立卫生研究院（National Institute of Health）曾于1979年主办关于第三磨牙拔除时间和条件的研讨会。该会议为有病理表现的第三磨牙的拔除建立了一系列标准，但未就无症状者的预防性拔除达成共识，仅得出结论认为有必要开展精心设计的前瞻性研究以在将来解决这一议题[5]。这次会议后，大量的相关研究得到开展并公开发表，但是不同研究者、不同研究方法之间存在较大差异，可靠数据缺乏。Kandasamy等[3]认为：许多研究存在样本选择性偏倚和主观性解释的问题，并指出了开展此类长期前瞻性研究可能遇到的困难，包括经费、可行性、伦理学、样本追踪和样本丢失等。
英国国家临床卓越研究所（National Institute for Clinical Excellence，NICE）和苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）分别在2000年和1999年发布了第三磨牙拔除治疗指南[3]。其规定的第三磨牙拔除适应证包括：1）已出现病变的第三磨牙，如无法修复的龋、无法治疗的牙髓炎或根尖周炎、牙周病、蜂窝织炎、牙槽脓肿、颌骨骨髓炎、牙内吸收或外吸收、牙折、囊肿、肿瘤、反复出现的冠周炎等；2）一些治疗的需要，如自体牙移植、修复治疗的需要、正畸及正颌治疗的需要等；3）其他情况，如第三磨牙阻碍了第二磨牙的萌出、具有某些危险因素但因工作或生活方式等难以获得口腔治疗的患者等。可见，2项临床指南反对无症状第三磨牙的预防性拔除，但涉及治疗需要和某些特殊情况者除外。
2005年，国际循证医学网络（Cochrane Review Group）围绕无症状第三磨牙拔除问题进行了系统性评价，最终得出：缺乏可靠的证据支持或反对无症状第三磨牙的预防性拔除[6]。2007年，美国口腔颌面外科学会（The American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons）组建了攻关小组，对已有资料进行综述并发布了第三磨牙资料的白皮书[7]。与前者不同的是，白皮书中指出：第三磨牙是潜在的慢性炎症来源，故较倾向于预防性拔除。
此外，美国公共卫生协会（American Public Health Association）于2008年发布了反对预防性第三磨牙拔除的医疗政策，并认为：预防性拔除不是基于证据的医疗行为，应当予以阻止。该政策还要求各卫生机构向公众宣传预防性拔除第三磨牙的危害，号召各相关研究机构和政府部门按照循证医学原则，研究预防性拔除第三磨牙的有效性和合理性问题并形成一致意见。
尽管各项指南、综述已指出了第三磨牙拔除的风险，但是临床医生依旧常规性地拔除无症状的第三磨牙。Kandasamy等[3]的研究显示：接受无症状第三磨牙拔除的患者占第三磨牙拔除患者总数的18%～60%。而近期的一项回顾性研究[8]显示：预防性拔除是最多见的第三磨牙拔除原因，占总数的46.1%～51.0%。在美国，每年约有1 000万颗第三磨牙被拔除，而其中约2/3为无症状的第三磨牙[6，9]。
2保留无症状第三磨牙后可能发生的病变
无症状第三磨牙拔除的拥护者通常认为：拔除第三磨牙可以避免其可能导致的病变，轻者如冠周炎、龋病、牙列拥挤等，重者如下颌角骨折、囊肿或肿瘤。然而，目前并没有充分的证据证明这些观点。Mettes等[6]认为：可靠证据缺乏的原因是过去几十年间，普遍开展的预防性第三磨牙拔除增加了研究保留第三磨牙所导致病变的困难。一项长期大样本量跟踪的研究[5]显示：不包括冠周炎在内，第三磨牙出现病变的总体概率为12%；而另一项横断面研究[10]显示：未萌出第三磨牙出现症状的概率为34.7%。
2.1冠周炎
对冠周炎发生率的报道差异极大，有的为6%～10%[9]，有的为89%[10]，这种差异可能与不同研究者制订了不同的诊断标准有关。需要注意的是，在很大程度上，第三磨牙带来的不适与正常的牙齿萌出过程有关，也将会随着萌出结束而消失，其有时难以与第三磨牙冠周炎相鉴别；正在萌出的牙周围龈组织的炎症与口腔卫生状况有关，通常只需保守治疗无须拔除[9]。NICE规定：只有保守治疗无法解决或者反复发作的第三磨牙冠周炎才是拔除的适应证[3]。
2.2龋病
第三磨牙的龋坏常出现于有龋病发病史的患者[11]，如果第一和第二磨牙没有龋坏，则第三磨牙发生龋坏的概率小于2%[12]。
2.3下前牙拥挤
Kandasamy等[3]对9项关于第三磨牙对下前牙拥挤作用的研究进行了综述，大部分结论是第三磨牙只显示很小的作用或者没有作用。但是有些研究中显示：无第三磨牙者的下前牙拥挤较有第三磨牙者更明显。这提示：可能其他因素如牙弓长度的减少、尖牙间距变窄、发育中颌骨和软组织的变化等在牙列拥挤的形成中具有更重要的作用。Cochrane系统评价亦显示：有充分证据证明阻生第三磨牙不会造成下前牙的拥挤[6]。
近期一项调查[13]显示：正畸医生和口腔颌面外科医生对本问题的看法存在差异，38.9%的正畸医生和56.9%的外科医生认为第三磨牙可造成拥挤。而且，这种差异与他们的毕业年份显著相关，越晚毕业的正畸医生越少建议患者以防止拥挤为目的拔除第三磨牙；而毕业于20世纪70或80年代的外科医生则明显倾向于拔除。
2.4下颌角骨折
近期的研究证明：下颌阻生第三磨牙存在时，下颌角骨折的概率有所增加，但同时髁突骨折的可能性降低。考虑到髁突骨折的复位、固定较下颌角骨折困难，且有损伤面神经的可能，仅仅为了避免下颌角骨折而预防性拔除第三磨牙，反而增加了髁突骨折发生率的做法是不明智的[14-15]。
2.5囊肿和肿瘤
预防性第三磨牙拔除支持者往往强调保留第三磨牙后发生囊肿或肿瘤等严重病变的可能。但据Adeyemo[15]对往年13篇相关报道的研究后发现：与阻生第三磨牙有关的囊肿和肿瘤发生率仅分别为0.001%～2.31%和0.14%～2%。
3与第三磨牙拔除相关的风险
3.1手术并发症
第三磨牙拔除术可能导致多种术中、术后的并发症。近期报道的主要并发症（发生率）为下牙槽神经损伤（可复性0.4%～8.4%，不可复性0.33%～1%）、舌神经损伤（可复性0%~5.3%，不可复性0%～1%）、干槽症（0.3%～26%；上颌0.2%～0.3%，下颌11.9%～12.7%）、感染（0.8%～4.2%）、继发性出血（0.2%～5.8%）、颞下颌关节紊乱（1.6%）、牙根折断（1.24%）、瘘管（0.008%～0.25%）、上颌结节骨折（0.6%）、下颌骨骨折（0.004 6%～0.007 5%）等，以及轻微并发症如疼痛、肿胀、牙关紧闭、全身不适等约有50%的患者会出现[3，7，9，16-18]。
虽然以上并发症的发生率不高，但应考虑到接受第三磨牙拔除术的人群数量庞大（在美国每年约有500万人），且其中一些并发症如颞下颌关节紊乱、干槽症、颌骨骨折、暂时或永久性感觉异常等将严重降低患者的生活质量，给患者带来极大痛苦[9]。
有学者认为：第三磨牙拔除的并发症随年龄增长而升高，因此预防性早期拔除是必要的。然而毫无疑问与保留无症状第三磨牙不进行任何处理相比较，早期拔除更具有伤害性[9，15]。众多关于年龄与并发症发生率之间关系的研究结论相异，其中部分研究中老年组的并发症发生率较年轻组低[3]。近期一项回顾性研究[19]的结果显示：高龄人群第三磨牙拔除的并发症发生率并不高于年轻人群。因此，基于并发症呈增龄性升高的猜测而将第三磨牙预防性拔除并不是恰当的。
3.2经济负担
第三磨牙拔除术显著影响了患者术后至少3 d的生活质量[20]，部分患者还出现了拔牙创延期愈合，这将会导致平均1.26～3 d的旷工或旷课以及由此造成的经济损失[3]。在美国，按照2/3的拔除为预防性拔除计算，预防性第三磨牙拔除每年花掉患者总计19～22亿美元[9]。在NICE第三磨牙治疗指南出台之前，英国国家医疗服务系统（National Health Service）每年用于公民第三磨牙拔除的费用高达3 000万英镑[21]。
4第三磨牙的牙周病变以及治疗计划的制订
近年来的各项研究使学界对第三磨牙本身以及拔除后所产生牙周病变的发生发展规律有了新的认识，其对第三磨牙的治疗计划制订有着指导意义。首先，一项历时6年的追踪性研究显示：如果无症状的第三磨牙出现了≥4 mm深的牙周袋，其保留后牙周袋继续加深的可能性显著高于无牙周袋者[22]。与此同时，一些学者[23-24]的研究显示：拔除前已经有牙周袋或附着丧失者，拔除后第二磨牙远中邻面的牙周状况可能保持不变或者仍将继续加深；值得注意的是，对于拔除前无牙周症状的第三磨牙，拔除后形成牙周袋的风险将增加48%。
第三磨牙的牙周病变首先应当进行系统的牙周支持治疗，只有在患者自我菌斑控制能力差、牙周维护不成功或无法进行等情况下，综合考虑各方面因素后，才能为特定的患者提出拔除第三磨牙的建议。大量研究已经证实：阻生第三磨牙的角度和位置在30岁之前将会随着时间推移不断变化，相当一部分第三磨牙最终可以完全萌出[7，25-26]。因此，对于无症状的阻生第三磨牙应保留并定期观察其牙周状况，当症状或病变出现时应给予适当的处理，严格把握拔除的适应证。
5结束语
循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者。它强调：医生应认真地、深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策，使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。
目前，并没有充分的证据支持第三磨牙的预防性拔除[3，8-9]。依据现有的最新证据，综合考虑保留第三磨牙可能导致的病变、拔除第三磨牙对患者生活质量的影响，对于不涉及治疗需要的无症状第三磨牙，将其保留并定期观察是较为明智的选择。当冠周炎、牙周袋、附着丧失等出现时，首先应当采用牙周保守治疗，严格把握第三磨牙拔除的适应证。
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