摘要：吕海江教授从事中医眼科临床和教学工作40余年，在继承前人经验基础上，逐渐摸索出对“心-脉-目”系统在眼科病的运用，形成了从心论治眼科病的经验特色。本文旨在通过对经典记载的论述，阐释吕教授从心论治眼科病的理论基础，并结合临床案例，从活血化瘀、升阳通络、清热凉血、祛湿化痰4个方面总结吕教授从心论治眼科病的诊疗思路及方药经验。
关键词：名医经验；吕海江；心；眼科病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.027
中图分类号：R272.977 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0106-03
Abstract： Professor LV Hai-jiang has been working on teaching and clinical practicing of TCM ophthalmology for more than 40 years. Based on the experiences of previous doctors， he gradually found out the application of “heart-vessels-eye” system for ophthalmopathy， and formed his unique experience in treating ophthalmological disorders from heart. This article reviewed the concerning documents in the classics， and explained Professor LV theory in treating ophthalmopathy from heart. In addition， by combining with case reports， Professor LV’s unique diagnosis thoughts and clinical experience were summarized from the four aspects： promoting blood circulation and removing stasis， elevating yang and dredging collaterals， clearing heat and cooling blood， and eliminating dampness and phlegm.
Key words： experience of famous doctors； LV Hai-jiang； heart； ophthalmopathy
河南中醫药大学吕海江教授是第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学和科研工作40余年，数十年来致力于角膜病和眼底病的研究，擅长运用中医药治疗糖尿病性眼底病变和视神经、视网膜疾病，专于老年黄斑病变的研究等。吕教授在充分继承前人从肝肾论治眼科病的基础上，逐步形成从心论治眼科病的经验；在前人清热凉血、泻毒散邪法论治眼科病的基础上，结合眼科病的部位特点和病机特点形成了升阳法治疗眼科病的经验。兹介绍如下。
1 理论溯源
自《内经》提出“目为肝之窍”之后，肝对眼科病的主导作用从未改变，历来医家从肝论治眼科病成为必然。吕教授通过多年研读，发现《内经》在重视肝与目关系的同时，亦十分重视心与目的关系，验之于临床亦取得良好效果。
1.1 诸脉者皆属于目
目居头面，其位在上，目若行使其正常的“视万物，别白黑，审短长”的功能，首先需要气血的支持，而气血能正常到达眼部的基础在于脉络。脉是联系心与目的通道，如《素问·五藏生成篇》“诸脉者皆属于目……诸血者皆属于心”及《灵枢·经脉》“心手少阴之脉……其支者，从心系上挟咽，系目系”阐释了心能运血通过脉络到达眼部，从而维持眼部正常功能。在病理方面，脉络受伤亦会有眼疾出现，《素问·四时刺逆从论篇》“冬刺经脉，血气皆脱，令人目不明”即阐明了“心-脉-目”系统在眼科病发病与治疗方面的基础作用。
1.2 泪液与心的关系
目功能的正常行使，除了气血的支持，还需眼部不断分泌泪液，以保持眼球湿润，其不仅为肝所主，而且与心也有密切联系，《内经》有多篇论述了“心-脉-泪”的关系，最详者当属《灵枢·口问》“心者，五藏六府之主也。目者，宗脉之所聚也，上液之道也……故悲哀愁忧则心动，心动则五藏六府皆摇，摇则宗脉感，宗脉感则液道开，液道开，故泣涕出焉，液者，所以灌精濡空窍者也”，认为脉不仅是眼部气血运行的通道，更是眼部的“上液之道”。心为五脏六腑之主，七情导致心脏变动，五脏六腑皆不能固守其位，宗脉有感而开，使泪液溢出，而行使“灌精濡空窍”作用，亦即《灵枢·五癃津液别》“故五藏六府之津液，尽上渗于目”。
1.3 目为心之窍
《内经》在“心-脉-目”系统与“心-脉-泪”系统基础上，建立起目与心的密切联系。心血对目的濡养是目行使功能的基础作用，心脉对泪液产生的帮助是心与目关系的补充，在此二者基础上，《内经》提出了“目为心之窍”的观点，如《素问·解精微论篇》“夫心者，五藏之专精也，目者，其窍也”可谓是对心与目关系的最高概括；并在“目为心之窍”基础上，再从神志的关系方面阐释了泪液的产生，“夫水之精为志，火之精为神，水火相感，神志俱悲，是以目之水生也。”可见，以上3个方面是相互联系而共同存在的。
综上所述，目与心的关系主要体现在“心-脉-目”“心-脉-泪”，以及在前两者基础上的“目为心之窍”3个方面，同时又在脉的基础上形成了“五脏六腑-目-脑”的整体观。心血通过脉运于目，以维持目功能的正常，以此为理论基础，吕教授形成了升阳通络的治法；基于心血正常运行与目需要保持脉道的通畅，吕教授形成了祛湿化痰利水、活血化瘀通络的治法；目为心之窍，保持心藏功能的正常，是维持目正常行使功能的基础，结合心藏在眼科病多以火热形式出现的病机，吕教授形成了清热凉血的治法。对于心血不足等因素导致的目病，吕教授认为其本在脾，因此不列为从心论治眼科病的治法。
2 临床应用
2.1 活血化瘀法
案例1：患者，男，24岁，2016年1月26日初诊。患者2009年曾查出视网膜脱离，经治疗好转。近2个月无明显诱因出现右眼眼前黑影飘动，纳眠可，二便调，舌尖红，苔薄微黄，脉中取稍数，沉取涩。视力检查：右0.4，左0.6。眼部B超示：玻璃体后部有条索状黑影，玻璃体后脱离。西医诊断：①双眼玻璃体混浊；②双眼视网膜病变。中医诊断：云雾移睛（双）。辨证分析：生理性飞蚊症所感到的移动体大多是逐渐呈现而且是透明的；而病理性飞蚊症所看到的移动体是突然出现且多是不透明而呈深暗色的。本案患者无论是视网膜病变，还是飞蚊症，都因其眼底之络脉受损所致。其舌尖红，可知有心火因素存在。故治以活血化瘀、清热凉血。处方：生地黄30 g，玄参30 g，当归12 g，川芎10 g，丹参30 g，郁金12 g，三七粉（冲）4 g，川牛膝12 g，醋三棱15 g，醋莪术15 g，制黄精30 g，白芷6 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。守方加减治疗3月余，眼前黑影减轻，眼底镜复查示玻璃体混浊基本消失，视网膜也有不同程度改善。
按：“目者脉之聚”是对眼部血管丰富的高度概括，因而眼部亦易产生与血管和瘀血相关的疾病，本案患者就是一例。方中当归、川芎、醋三棱、醋莪术、丹参、郁金、三七、川牛膝从不同的方面以活血化瘀为基础改善血管病变，以四物汤为底，而超四物汤之功；玄参、生地黄清热凉血而恢复心脏的正常功能；以制黄精补肝肾而明目；白芷通络而升阳。全方以大剂量活血化瘀药为基础，说明疏通眼部脉管的通畅、消除眼部瘀血是治疗的关键[1]。
本案以大剂量活血化瘀药打通眼部脉络，祛除目内瘀血，以杜绝黑影之根源，同时保持脉道的通畅，气血正常运行，使眼部气足血充，乃视网膜不再脱落的根本保证。
2.2 升阳通络法
案例2：患者，女，41岁，2015年7月13日初诊。2个月前因劳累而出现左眼脸下垂，遮挡左眼瞳孔上半区。刻下：双眼易流泪，纳食一般，眠差、夜间易醒，大便正常，小便黄，月经有血块，经期腹痛，舌质红，苔薄黄而腻，脉虚大而空。视力检查：右1.2，左1.0。西医诊断：①眼脸下垂（左）；②双眼复视。中医诊断：上胞下垂（左）。辨证分析：其脉大而空，乃气虚有热所致，气虚则脉空，因热而有虚大之象；舌质红是有虚热的印证，苔薄黄而腻是湿热之轻证。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”说明经脉是气血上走于面的通道，以及通过经脉上走于目的“其精阳气”对眼部功能的正常行使具有重要作用，因此，气虚无力举动是导致眼脸下垂的根本原因。气虚无以固摄，加之热邪干扰，是易流泪的诱因；热扰心神而眠差，热传下焦则小便黄；月经血块且经期腹痛当是瘀血所致。治以益气升阳、活血通络法。处方：黄芪60 g，党参20 g，麸炒白术15 g，天麻15 g，钩藤20 g，石决明30 g，羌活12 g，升麻10 g，醋柴胡20 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g，炒僵蚕10 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减治疗2月余，眼睑恢复正常，流泪、眠差亦减轻。
按：本案重点不在于瘀血痰湿对脉络的阻滞，而是由于气不足而无力到达于目所致，患者之热亦即李东垣所谓之“阴火”，即元气无法行使托举功能而产生的郁热，故方中以黄芪、党参、麸炒白术益气是治病之本；羌活、升麻、醋柴胡升阳为治郁热之法；“目为脉之聚”，蜈蚣、全蝎、炒僵蚕通目之脉络，是对眼部血管的针对性治疗[2]；天麻、钩藤、石决明平肝熄风，是防黄芪、升麻等升发太过以致肝气上逆所设。全方功用明确，方向专一。
本案以益气升阳、活血通络之法助心藏将气血输送到眼睑，补气为根本，升阳是引导，活血通络是清理细小络脉的瘀血水湿之邪，以达到清气升、浊气降的目的，眼睑有气之托举，自然不再下垂，同时郁热去，则易流泪之症亦消失。
2.3 清热凉血法
案例3：患者，女，30岁，2016年6月7日初诊。以“双眼红痒伴分泌物多1年余”为主诉。有轻度抑郁症，眼白处赤络明显，睡眠易醒，舌质黯红，苔少，脉细涩。视力检查示：右0.8，左0.8。西医诊断：结膜炎（双）。中医诊断：风热眼（双）。辨证分析：眼白处赤络明显是热邪明证，双眼红痒乃风邪干扰；分泌物较多为心火炼液而成，是内热的明证；脉细涩、舌质黯红是瘀血的征象，苔少又有阴虚的因素。总之，本案乃阴虚而虚热内生，而又防护不慎，感受风邪，外风与内热相感而双眼红痒且分泌物较多。故治以清热凉血、祛风活血。处方：金银花15 g，连翘15 g，生地黄15 g，竹叶9 g，防风10 g，羌活10 g，醋柴胡12 g，石菖蒲9 g，醋郁金12 g，炒白芍20 g，红花10 g，益母草15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。服药7剂后已无大碍，守方加减继服1周善后。
按：本案乃风火相煽炎上而干扰眼部所致，故风火同治是治本原则。方中金银花、连翘清心火、解热毒是治热之标，生地黄、竹叶生津而清热是治热之本，标本同治，则热邪得除；防风、羌活、醋柴胡祛除外风，且减助火之势；醋郁金、炒白芍、红花、益母草活血化瘀，通眼部之脉络；石菖蒲祛湿化痰兼有开窍之功，是佐使之药也。
本案采用清热凉血之法以恢复心之功能，是治疗眼部疾病的根本，同时此案亦是综合疗法的运行典范，其采用活血化瘀法进行脉道的清理工作，清热凉血法恢复心之功能，升阳法是引导气血到达眼部的根本方法。三法共用，使脉道通、心藏和、气血充，则眼部疾病自然而愈。
2.4 祛湿化痰法
案例4：患者，男，2015年4月29日初诊。以“左眼视物模糊伴变形半年余”为主诉。此前在西医院接受过多次治疗，均无明显效果，纳眠可，二便调，舌质黯，苔黄腻而干，脉濡滑而稍有力。视力检查示：右0.8，左0.3。光学相关断层扫描示：黄斑中心凹隆起，神经上皮层增厚，期间有数个囊样暗区。西医诊断：①黄斑水肿（左）；②视网膜静脉阻塞（左）；③左眼底激光术后。中医诊断：视瞻昏渺（左）。辨证分析：舌质黯是有瘀血之象；苔黄腻而干，属湿热；脉濡滑而稍有力，当是以湿热为主，并可排除气血不足的因素。总之，本案眼视物模糊当是湿邪阻滞脉道，饮邪停聚目内，致视物模糊，久之眼球失去濡养而变形。故治以祛湿利水、活血化瘀、通络明目。处方：薏苡仁30 g，茯苓30 g，泽泻20 g，麸炒白术20 g，猪苓12 g，藿香10 g，佩兰10 g，茜草30 g，川牛膝12 g，炒桃仁12 g，郁金12 g，水蛭5 g。每日1剂，水煎，早晚分服。守方加减治疗2月余，左眼视物清晰，变形减轻。视力复查示：右眼1.0，左眼0.4。
按：本案乃湿邪水饮阻滞脉道，停聚目内而致气血不足以濡养眼球的病变。方中薏苡仁、茯苓、麸炒白术祛湿通脉；泽泻、猪苓利水通脉；藿香、佩兰以其轻清芳香之性祛湿利水而悦心醒脾；茜草、郁金、桃仁、水蛭活血化瘀而通脉；川牛膝一药而兼三用，活血、利水而补益肝肾。全方合用，以祛湿利水为主，活血化瘀为辅，使脉道通利，气血无阻，眼球得养，而功能恢复正常。
本案用祛湿利水之法清理阻塞于脉道的邪气，湿邪祛，水饮化，则气血运行无阻；眼球得到气血濡养，则积聚于眼球的水饮之邪自然随血而去，邪气去，视力亦恢复正常，而眼球变形也有改善。本案是“目为心之窍”，从心论治眼科病的典范。
3 小结
吕教授以经典论述和自己多年经验为基础，提出“心-脉-目”系统、“心-脉-泪”系统及“目为心之窍”的观点，在此基础上而形成以“从心论治眼科病”为指导，以祛湿化痰、活血化瘀、清热凉血、升阳通络4法为具体治法的经验特色，在临床的论治与辨证方面均有较大的指导作用。
参考文献：
[1] 黄贵芝，段俊国，邓亚平，等.活血化瘀法及其在眼科临床中的应用[J].中國中医眼科杂志，2005，15（2）：122-123.
[2] 张铭连，王浩，庞朝善.庞氏中医眼科学术思想的传承和创新[J].中国中医眼科杂志，2014，24（5）：363-365.
（收稿日期：2016-09-13）
（修回日期：2016-10-15；编辑：梅智胜）