【摘要】 儿童肾病综合征最重要的临床表现是大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症，患儿常伴高凝状态，易出现血栓。目前，临床对儿童肾病综合征的治疗方法主要是激素药物与免疫抑制剂联合治疗，随着医疗技术水平的不断提高，新的免疫抑制剂不断地应用于临床，笔者现就儿童肾病综合征的治疗现状及进展作如下综述。
【关键词】 儿童肾病综合征； 治疗现状； 进展
儿童肾病综合征（NS）是儿科最常见的肾脏疾病之一，是发病率仅次于急性肾小球肾炎第二大儿童肾脏疾病。NS的发病机制是由于肾小球滤过屏障受损，滤过膜通透性增高，血浆蛋白大量通过滤过膜渗入到原尿中产生大量蛋白尿[1]，引起身体一系列生理病理的改变。高发人群主要是3～5岁儿童，从临床儿童的性别显示，男性发主病率大大高于女性。由于肾病综合征患儿常伴高凝状态[2]，因此，容易出现血栓。而血栓的出现加速了肾功能损害，对肾小球造成更大的损伤，往往导致患儿预后不良，是临床致残及死亡的主要原因之一。按照肾病综合征的致病原因，主要有三类，一类是先天性肾病，是由于遗传所致；第二类是原发性肾病；第三类是继发性肾病，是由于其他疾病引发该病[3-4]。无论何种类型的肾病综合征，一旦发病，对儿童的身体均会造成严重影响，因此，儿童肾病综合征一旦确诊后，应立即采取有效的措施进行治疗，尽量减轻及避免并发症的发生[5]，一旦错过最佳治疗时机，极易至残或死亡。
1 儿童肾病综合征的治疗现状
目前，临床对儿童肾病综合征患儿的治疗较困难，其原因是绝大部分患儿属微小病变型，其特点是对激素敏感，但治疗后复发率高[6]，部分患儿经多次治疗后甚至对对激素产生依赖或耐药。因此，给治疗带来了极大的难度，也使病情复杂化，常用的治疗方法主要有以下几种[7]。
1.1 针对儿童肾病综合征的特异性治疗 我国目前常用的治疗方法一是应用大剂量的强的松进行中长疗程治疗[10]，方法是尿蛋白转阴前剂量是强的松2 mg/（kg·d），最大量不超过60 mg/d，分三次服用，至尿蛋白转阴后连服两周，但服用时间大于4周，小于8周后减量，改每日口服为隔日口服，剂量逐渐减量，疗程视患儿情况，为9～12个月。据文献报道强的松的治疗效果是肯定的[8-9]，且随着疗程的增加，复发率相对降低，但不良反应随之增加，主要的不良反应是食欲增强、高血压、免疫功能降低、激素性精神病等。二是大剂量甲基强的松龙冲击疗法，方法是甲基强的松龙30 mg/（kg·d）+5%葡萄糖注射液静脉滴注，1次/2 d，连用6次后减量为1次/月，疗程最长不超过18个月，本方法适用于耐激素药的肾病综合征患儿。不良反应是心律不齐、高血压。三是细胞毒类药物治疗，主要药物有环磷酰胺，环孢素A、FK506、长春新碱、霉酚酸酯等，目前，临床最常用的是环磷酰胺，主要适用于激素类药物无效、对激素药物依赖、不良反应严重及反复发作的患儿，主要采用静脉给药冲击疗法，方法为环磷酰胺10～12mg/（kg·d）+5%葡萄糖注射液静脉滴注，2 d为1治疗程，每2周治疗1疗程；6个疗程后减量，也可根据病情及患儿情况选择其他细胞毒类药物治疗，包括环孢素A、FK506、长春新碱、霉酚酸酯等。细胞毒类药物主要的不良反应是骨髓抑制，因此，在治疗过程中应定期对患儿外周血白细胞数进行检测，同时还应警惕其他不良反应及继发肿瘤的可能性。四是其他药物，包括左旋咪唑与酮替芬，临床一般用于频繁复发的患儿，酮替芬是一种激素类的辅助治疗药物，可增加激素类药物的效果，降低复发[11-13]。
1.2 针对儿童肾病综合征的对症支持治疗 大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症是儿童肾病综合征的四大主要临床表现，水肿是儿童肾病综合征第一临床表现，一般情况下轻度水肿无需特殊处理，而重度水肿需要使用利尿剂[14]。第二是针对感染预防的对症支持治疗，儿童肾病综合征患儿较其他患儿更容易发生感染，最容易并发的感染性疾病是肺炎、尿路感染、腹膜炎、疏松结缔组织炎等，感染可以诱引肾病综合征复发，同时肾病综合征也容易引发感染性疾病，因此，对感染性疾病的预防治疗非常重要。G+菌是儿童肾病综合征患儿的主要病原体，最常见的是肺炎链球菌，甚至还会出现真菌感染。因此，在儿童肾病综合征非缓解期，要注意感染的预防，特别在应用较大剂量免疫抑制剂时[15]。第三是控制尿蛋白的对症支持治疗，患儿长期大量蛋白尿会加速肾功能减退，肾小球硬化，引起小管间质损害，目前，临床最常用的控制尿蛋白药物是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），进行控制尿蛋白的支持有利于延缓肾功能的恶化[16]，促进疾病的康复。第四是针对其他并发症的对症支持治疗。包括对于血栓应给予抗血小板药物、纠正电解质及脂代谢紊乱，对急性肾功能损害的支持治疗等。
2 儿童肾病综合征的治疗进展
2.1 低分子肝素（LMWH）辅助治疗 低分子肝素（LMWH）是在普通未分级肝素（UFH）的基础上通过酶解聚降低相对分子质量而制成的的肝素片段，其药理作用是抗血栓、抗凝血、调血脂，较之普通肝素具有生物利用度高，抗凝作用强，皮下注射吸收好，半衰期长的特点，对凝血酶时间影响小，在儿童肾病综合征患儿常规治疗的基础上加用低分子肝素使尿蛋白明显降低，同时还具有利尿消肿的作用，可保护患儿肾功能，改善血液高凝状态，提高血浆白蛋白，从文献报道的效果显示，在临床使用过程中未见明显的不良反应，具有较好的安全性[7]。
2.2 强的松与丙种球蛋白联合应用 丙种球蛋白是通过免疫调节与感染控制来发挥作用的，丙种球蛋白内含抗病毒与抗菌抗体，可稳定IgG水平，据相关文献资料显示，丙种球蛋白与强的松在早期联合使用，可缩短感染控制时间，加快蛋白尿的消退[18-19]。用法为强的松2 mg/（kg·d），3次/d。0.1～0.3 mg/（kg·d）丙种球蛋白，1次/d。
2.3 低分子右旋糖酐结合酚妥拉明 低分子右旋糖酐的作用是可增强肾小球滤过膜的静电屏障功能，同时可起到渗透性利尿作用，有文献报道早期应用早期低分子右旋糖酐结合酚妥拉明，再给予激素冲击治疗，与早期应用白蛋白与血浆患儿进行比较，前组患儿水肿消退及缓解的时间明显短于血浆与白蛋白组。其原因一是低分子右旋糖酐的作用是可增强肾小球滤过膜的静电屏障功能，结合酚妥拉明可增加肾血流量，改善肾血供不足，从而使患儿肾功能得到改善，加快肾病患儿一过性尿蛋白转阴[20]。
综上所述，儿童肾病综合征是严重危害儿童健康的疾病，在治疗时应根据实验室检查结果及患儿的临床主要表现，制定有效的治疗方案，在治疗时既要抓住主症，进行特异性的治疗，同时对并发症、临床表现进行对症支持治疗。儿童肾病综合征还与饮食有密切关系，因此，在治疗时还要注意饮食的调控，才能降低肾病综合征患儿的致残率与死亡率，提高治疗效果。
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（收稿日期：2012-11-08） （本文编辑：连胜利）