【关键词】盐酸替罗非班；急性心梗；诊疗
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309584文章编号：1004-7484（2013）-09-5340-02
随着医学技术的不断进步，我们对于急性心肌梗死的认识和理解逐步深入。急性心梗多由于冠状动脉粥样斑块破裂后，在血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉急性闭塞的结果。急性心梗的最佳治疗策略就是尽早、充分、持久的开通梗死的相关动脉。介入治疗（PCI治疗）成为了现阶段急性心梗最佳治疗手段之一，但急性心梗直接行介入诊治过程中仍有5%-7%的死亡率，其中无复流及慢血流，急性及亚急性血栓的形成是影响死亡率的主要原因之一，其中无复流现象的发生率为108%，病死率达16%。收集我院2010年——2012年100份急性心梗行介入治疗（PCI）过程中应用盐酸替罗非班的病例，总结急性心梗行介入诊治过程中应用盐酸替罗非班后的病死率及无复流，急性及亚急性血栓发生率，探讨急性心梗行介入诊治过程中应用盐酸替罗非班的必要性及安全性。
1资料与方法
11研究对象入选2010年——2012年因急性心梗入院并行PCI治疗的患者100例其中男性79例，女性21例，平均年龄67岁，进行回顾性的分析。所有病人均为临床诊断明确且无介入诊治禁忌症，所有病人均为直接行PCI诊治的病人，术中均应用盐酸替罗非班。
12诊治方法所有病例均为临床诊断明确，家属对介入诊治这项医疗服务知情并愿意承担可能出现的一切风险，所有病例均为直接行介入诊治的病人。常规消毒在局麻下穿刺挠动脉或股动脉并植入相应的6F或7F血管鞘建立相应的血管通路，经由动脉通送入6FJL40＼6FJL35或6FJR40＼6FJR35造影导管完成冠脉造影，冠脉造影明确诊断及相应的病变血管后，静脉内立即应用输液泵泵入盐酸替罗非班（滴入的量按公斤体重的量给于0015ug/min/kg），台上准备10-30ml的盐酸替罗非班注射液。经由动脉通路送入6F或7F的导引导管，0014”及直径25mm的预扩张球囊扩张开通病变血管，血栓符合较大的可能需应用血栓抽吸导管，反复抽吸血栓段后造影，如果病变段血流不好TIMI“Ⅱ”级以下可冠脉内先给盐酸替罗非班10-20ml（视病变情况而定），然后对“罪犯”血管行相应的支架植入术。如支架植入前没有给予盐酸替罗非班的可于支架植入后造影确定无夹层、渗漏等情况后给予盐酸替罗非班10-30ml（视病变情况而定）如支架植入前给予盐酸替罗非班的或后扩张后造影未见”夹层、血管破裂”的也可常规再给予盐酸替罗非班10-20ml。
13统计学分析计数资料以百分比表示，正态分布的计量资料以×﹢∫表示，非正态分布以中位数（四分位数间距）表示。
2结果
21一般情况100例患者中男性79例，女性21例，年龄67岁。STEMI的病人68例，NSTEMI的病人32例，左冠状动脉病变76例，右冠状动脉病变24例。所有病人均在术中冠脉内应用盐酸替罗非班10-30ml不等，同时静脉内应用盐酸替罗非班（滴数按0015ug＼kg＼min计算）。每例病人植入支架1-3枚。术中发生无复流或慢血流2例，发生率2%，死亡3例，发生率3%，出血0例。所有病例均随访1个月、6个月、12个月急性、亚急性血栓发生2例，发生率2%。
3讨论
心肌梗死最常见的症状是急性严重的胸痛，但也有一定比例的临床未识别的心梗。约25%的心肌梗死没有症状，只是在急性事件后，通过心电图的Q波的特点或超声心动心室壁运动异常而发现。这些病人中有一半人经回忆是有症状的。不论最初的表现如何，未识别的心梗病人与识别的心梗病人预后是相似的。首次发生心肌梗死，急性期（发病30天内）的病死率男性是16%，女性是28%。心肌梗死急性期存活的病人以后的死亡率是正常人的五倍。首次发生心肌梗死出院后，10%的病人1年内死于心脏病或再次心梗。接受溶栓或冠脉成型术的病人预后明显改善，院内死亡率下降约为5%，出院后1年内死亡率小于3%。首发心梗存活的病人，在随后的10年内每年有2%的人发生心衰，一旦出现心衰的症状和体征，预后很差，5年的存活率小于50%。随着医学技术及研究的不断完善和进步，急性心梗的介入治疗已经成为治疗急性心梗的主要手段之一，介入治疗能够尽快、充分、持久的开通梗死相关冠状动脉，恢复TIMI”Ⅲ”级血流和心肌灌注。只有这样才能挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，从而改善近期和远期预后。但急性心梗的介入治疗过程中及治疗后的死亡率仍有5%-7%，其中慢血流或无复流，急性、亚急性血栓的形成是其死亡的独立预测因子之一，而盐酸替罗非班的应用恰恰大大降低了慢血流或无复流，急性、亚急性血栓的发生，本讨论组100例病人共发生慢血流或无复流病仅有例2例，1例术中死亡，1例回病房后死亡，发生率2%但死亡率100%。而未用替罗非班的治疗组[1]无复流的发生率为10，8%，其死亡率高达16%。所以本组病例显示诊疗过程中应用盐酸替罗非班可以有效的降低无复流及慢血流的发生率，从而降低死亡率。而且本组病例未见有明显的出血事件的发生，[2]田卫岸报道一组动脉内灌注替罗非班处理颅内动脉瘤栓塞术中急性血栓栓塞的研究中10例病人没有出血事件发生，认为动脉内灌注盐酸替罗非班有很好的疗效及安全性，但仍缺乏循证医学的证据。本组100例病例均应用盐酸替罗非班无一例出现出血事件，可以认为介入治疗中应用盐酸替罗非班是安全的、可行的。中华医学会心血管病学分会制定的抗血小板治疗中国专家共识也明确指出[3]冠脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症的病人要应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（盐酸替罗非班）。但最近研究发现，盐酸替罗非班可引起严重的血小板减少症并建议使用替罗非班时加强血小板监测，在发生致命性出血或血小板严重减少时，输注血小板是有效的。
综上所述，在急性心梗的介入诊疗过程中应用盐酸替罗非班是安全的。并可以有效降低无复流及慢血流的发生，降低急性心梗的救治的死亡率。由于本组病例数有限，盐酸替罗非班的其他潜在限制仍需大样本随机对照试验进一步深入研究。
参考文献
[1]卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（冠心病分册）P109
[2]田红岸动脉灌注替罗非班在处理颅内动脉瘤栓塞术中急性血栓栓塞的研究介入放射学杂志，2012，21：720-721
[3]中华医学会心血管病学分会抗血小板治疗中国专家共识中华心血管病杂志，2013，3：183-184