儿童肺炎是儿童期常见病，是我国原卫生部重点监控的"儿童四病"之一，严重威胁着儿童的身体健康甚至生命。肺炎支原体是儿童肺炎常见的病因，其发病率逐年升高，每3～5年有1次流行的小高峰，且有低年龄化倾向[1，2]。大多数支原体肺炎的临床经过良好。近年来，肺炎支原体感染所致的大叶性肺炎、肺实变等渐多，且病情严重，治疗棘手。笔者在2010年1月～2013年12月，应用甲泼尼松龙辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎31例，疗效显著，现总结、分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2010年1 月～2013年12月4年，我院儿科共收治肺炎支原体肺炎患儿517例，其中重症肺炎支原体肺炎53例，重症肺炎诊断符合[3，4]：①《诸福堂实用儿科学》小儿重症肺炎的诊断标准；②肺炎支原体抗体阳性；③经大环类脂抗生素治疗1w以上效果不佳；④临床症状、影像学表现持续加重。在我院完成治疗并有完整资料者31例。
31例患儿中男16 例、女15例，年龄11月～11岁，平均（6.03±2.44）岁，所有患儿入院时均有高热、咳嗽，8例伴喘息，7例入院时肺部可闻及湿啰音，8例肺部可闻及干啰音或喘鸣音，10例一侧肺呼吸音减低，2例一侧肺呼吸音增强。实验室检查：血常规：白细胞总数（7.41±5.4）×109/L；生化指标：31例患儿入院时CRP升高26例，最高数值达107.5mg/L，CRP的中位数15.5mg/L（0.5～107.5mg/L）；合并心肌损伤13 例、肝功能损伤7例、电解质紊乱5例，表现为低钠或低钾血症；肺炎支原体抗体IgM 在入院的第3～9d检测出阳性；所有患儿均行胸片检查，肺段或一叶实变影16 例，合并肺不张2例，胸腔积液7例；17例患儿在治疗5～7d后复查胸片，肺部病变均有不同程度的进展；28例患儿行肺部CT 检查，肺叶间实变16例，胸腔积液6例；血培养出肺炎链球菌1例，痰培养出表皮葡萄球菌1例。
1.2方法 所有病例入院后均静脉滴注阿奇霉素（10mg/kg·d）联合头孢曲松（50～60mg/kg·d），治疗5～7d后复查胸片、血常规和CRP。我们有1例在明确诊断为重症支原体肺炎的第3d加用了甲泼尼松龙静脉滴注。查阅有关文献[3，5]，结合我们治疗的情况，加甲泼尼松龙的指征是：①已明确诊断，且高热持续1w以上；②予阿奇霉素联合头孢曲松静脉治疗大于3d，热峰仍无下降趋势，且呼吸道症状、体征进行性加重；③影像学表现为大叶实变合并肺不张或胸腔积液，或5d后复查肺部病变有所进展。甲泼尼松龙的剂量为2.0～10.0mg/（kg·d），其中2mg/（kg·d） 25 例（80.6%），≥5mg/（kg·d） 6例（19.4%），甲泼尼松龙的剂量10mg/kg·d仅1例；足量甲泼尼松龙疗程为3～7d，体温正常后1～2d先减半量用1～2d后停用，改为泼尼松1.0mg/kg.d口服，渐减量至停药，激素总疗程小于2w者18例（58.1%）。
2结果
31例患儿均明显好转出院：呼吸道症状、体征基本消失，肝功能、心肌损害的指标恢复正常。住院时间最长33d，平均（14.41±2.08）d。加甲泼尼松龙后热退时间2～7d，且加甲泼尼松龙2～3d后喘息明显好转，其中2d内体温正常4例（12.9%），2～5d内体温正常23例，大于5d者4例；最早加甲泼尼松龙的1例重症支原体肺炎3d后体温正常。31例患儿治疗的不良反应：腹泻8例，其中粪便找霉菌孢子阳性1例；鹅口疮3例；一过性血压升高1例；血糖升高1例；精神亢奋或烦躁2例。停用甲泼尼松龙后均好转。
3讨论
肺炎支原体在自然界广泛存在、其生存条件要求不高、介于病毒与细菌之间的原核细胞微生物，无细胞壁结构，主要通过飞沫传播感染。发病机制有[6，7]：病原体直接粘附于气道上皮细胞膜的受体上，释放毒性代谢产物造成上皮细胞损伤、炎症细胞浸润及平滑肌增生等，导致闭塞性毛细支气管炎；另外被感染机体的细胞、体液免疫功能均紊乱。近年来的研究表明后者占主导作用，过度的细胞介导免疫反应引起炎症"细胞因子风暴"是造成重症和难治性支原体肺炎的关键原因。
一般情况下，肺炎支原体肺炎临床起病缓慢，以阵发性咳嗽为主，肺部体征少，无全身感染中毒症状，大环内酯类、四环素、喹诺酮类等药物有效。但重症支原体肺炎的临床特征，如高热不退、阵发性剧咳、肺大片实变甚至坏死性肺炎，及严重的肺外并发症等，单用上述药物很难奏效。近年来陆续有文献报道[8，9]，在有效抗支原体的基础上，加糖皮质激素可促进肺炎康复。激素的免疫抑制不仅下调细胞介导的免疫反应，亦能抑制抗体的产生，从而减轻免疫介导的肺损伤。甲泼尼松龙是新一代合成激素，抗炎作用强、持续时间久、药物在组织中浓度高、不经肝脏转化、钠水潴留作用小和对肾上腺垂体轴的抑制作用弱等，临床上多用于风湿免疫性疾病的治疗，尤其是某些疾病活动期的冲击治疗。本组资料中我们较早用2mg/kg左右的甲泼尼松龙佐治重症支原体肺炎，缓解症状快、疗程短、且无后遗症，副作用相对较少。值得关注的是静滴甲泼尼松龙所致的高血压、鹅口疮、高血糖及精神亢奋等副作用，提示临床医师在用药过程中加强血压、血糖、心率等的监测，特别是较大剂量时。本组资料中血糖、血压升高均发生在剂量≥5mg/kg时。虽然激素辅助治疗重症支原体肺炎有效的报道渐多，但激素治疗的时机、剂量、疗程目前尚无大样本、多中心的循证医学依据。
参考文献：
[1]Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumonice pneumonia in Children [J].J Infect，2008，57（3）：223-228.
[2]张冰，际志敏.2000-2006年杭州市三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床特征变化趋势[J].中华儿科朵志，2010，48（7）：531-534.
[3]曹兰芳.儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状和进展[J].临床儿科杂志，2010，28（1）：94-97.
[4]Nussbaum E.Pediatric fiberoptic bronchoscpoy：clinical experience with 2，836 bronchoscopies[J].Pediatr Crit Care Med，2002，32：171-176.
[5]李惠民，王雷，胡英惠.甲基泼尼松龙辅助治疗儿童支原体肺炎56例临床分析[J].临床儿科杂志，2013，31（5）：458.
[6]辛德莉，马红秋.难治性肺炎支原体肺炎的发病机制[J] 实用儿科临床杂志，2012，27（4）：233-234.
[7]徐雪峰.肺炎支原体感染与细胞因子的变化[J].国际儿科学杂志，2007，34（1）：46.
[8]张清友，王秀丽，杜军保，等.儿童重症肺炎支原体肺炎临床征及激素治疗疗效分析[J].中国实用儿科杂志，2011，26（3）：223-224.
[9]齐建光，张韶杰，陈永红，等.儿童重症支原体肺炎的临床特征和治疗探讨[J]中国当代儿科杂志，2008，10（6）：722.
编辑/孙杰