【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0241-02
化脓性胸膜炎（脓胸）是胸部常见的疾病之一，是临床比较严重的胸膜感染性疾病。脓胸按照病理分为急性渗出期（I期）、亚急性纤维化脓期（Ⅱ期）、慢性纤维脓肿期（Ⅲ期），I、Ⅱ期为急性脓胸，Ⅲ期为慢性脓胸。急性脓胸，根据病情发展过程将胸膜炎症的病理变化分为两个阶段：①渗出期：胸膜充血、水肿及渗出，初期为浆液性，内含少量多核粒细胞、细菌及纤维蛋白；②纤维脓性期：随着病情的加重，渗液中的纤维蛋白及脓细胞明显增多，纤维蛋白沉积于脏、壁层胸膜表面，使胸膜表面失去光泽，由于纤维素从脓液中释出并沉积在脏层和壁层胸膜，脏、壁层胸膜间产生粘连，使脓液分隔包裹，形成局限性或多房性脓胸。急性脓胸迁延后就进入机化期形成慢性脓胸。
脓胸发生时，胸膜腔内纤维蛋白溶解和沉积的动态平衡遭到破坏，在脏、壁层胸膜间形成纤维蛋白粘连，若伴有胸膜成纤维细胞的增生，细胞外基质的产生和血管新生又可引起胸膜粘连及纤维化，在急性期就会很快形成纤维组织分隔脓腔，造成多房脓腔而致引流困难，如不及时治疗或治疗不彻底很容易广泛粘连，胸膜粘连及纤维化阻碍胸膜腔液体引流和肺复张，影响胸腔积液消散，继续发展最终导致纤维胸及慢性脓胸，一旦发展到此阶段，治疗需行开胸纤维板剥脱术，严重者甚至需行胸廓成形术。本手术创伤大，恢复慢，延长住院时间，甚至增加死亡率。因此，在急性期予以积极有效的治疗措施可避免演变成为慢性脓胸。
降低胸膜粘连及纤维化是改善脓胸患者预后的关键环节。脓胸发生时胸膜腔内纤维蛋白溶解和沉积的动态平衡遭到破坏，脏、壁层胸膜间形成纤维蛋白粘连，成纤维细胞增生，细胞外基质产生、血管新生，形成胸膜粘连和肺表面纤维化形成纤维板，阻碍胸腔引流和患侧肺复张。
医用几丁糖具有多重预防粘连纤维化形成的生物活性，其机制与促进上皮和血管内皮细胞生长、抑制成纤维细胞的生长、广谱抑菌作用相关。在预防肌腱、关节粘连，腹膜、肠粘连、心包膜的动物实验及广泛临床运用等方面具有显著效果，但在预防胸膜粘连及纤维化方面还未见报道。
纤溶剂在脓胸中的应用 降低胸膜粘连及纤维化是改善脓胸患者预后的关键， 胸膜腔内注入纤溶剂治疗脓胸，已有50多年的历史， 理论上胸膜腔内注入纤溶剂能溶解纤维凝块和纤维膜，避免胸腔积液形成分隔，促进更好的引流。有随机对照研究表明，经皮胸腔引流加胸膜腔内尿激酶注射法与视频辅助胸腔镜手术（VATS）治疗儿童脓胸的疗效相似[1]，但前者的费用及效益比更好。也有学者证明上述治疗可有效减少胸膜粘连[2]，但有导致出血的可能，限制了在临床广泛应用。而且一项包括575例患者的Meta分析结果表明，胸腔内应用纤溶剂并不能减少脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液患者的病死率和手术机率[3]，使人们对纤溶治疗的有效性提出质疑。因此目前寻找一种药物预防脓胸粘连及纤维化也成为了当前的研究热点。
医用几丁糖在临床的应用：有报道医用几丁糖预防肌腱、关节粘连，腹膜、肠粘连、心包膜的动物实验及广泛临床运用等方面具有显著效果。
医用几丁糖和透明质酸钠作为新型的高分子预防粘连及纤维化生物材料，均具有良好的生物学特性，具有无毒、无刺激性及无抗原性，组织相容性良好，在体内可降解吸收，在防止腹腔粘连中广泛应用并具有显著效果。透明质酸及其衍生物常用于预防术后组织粘连，在妇科手术及其他腹腔手术中广泛应用[4]。有日本学者通过建立一种大鼠开胸术后粘连模型，然后分别在肺和壁层胸膜间放入透明质酸钠或注入生理盐水，结果发现透明质酸钠组可通过抑制纤溶酶原激活物抑制剂的活性，显著减轻粘连，并且间皮细胞再生明显增加[5]。有研究证明：通过建立兔脓胸模型后，早期胸膜腔内注入高分子量透明质酸钠，证明可通过多种机制显著减轻兔脓胸胸膜粘连及纤维化[6]。
医用几丁糖是从甲壳类动物的外壳中提纯的天然高分子化合物，化学名称为N-乙酰氨基葡萄糖多聚体，pH值接近中性，无毒、无刺激、无免疫抗原性、无溶血、无热源反应、无致基因突变等反应，组织相容性好，在体内可吸收降解，是一种新的体内植入生物材料。由于几丁糖高分子化合物的空间结构复杂，且含有高活性功能基因，因此具有多重预防粘连的生物活性。作用机制是：（1）促进上皮细胞生长，抑制成纤维细胞的生长，从而阻断胶原纤维的来源，能溶解于酸[7]；（2）止血作用、抑制血纤维蛋白束的形成，从而减少术后血肿机化等造成的组织粘连；（3）生物屏障作用：一般能在局部停留超过3周以上；（4）抑菌作用，可降低局部感染机会[8]。而上述作用都直接或间接参与防止粘连，动物实验研究及人体临床应用均表明几丁糖可减轻腹腔粘连[9]。
有分析认为：医用几丁糖与透明质酸及其衍生物防粘连效果，在无污染、无严重感染的外科手术中效果相同，但对于严重的、范围较广泛的、局部污染或者感染的创面，医用几丁糖具有更好的运用前景，已证实医用几丁糖具有抑菌作用[10]，汤朝晖等[11]通过几丁糖及透明质酸钠体外抑菌实验，同样表明几丁糖抑菌作用的同时，透明质酸钠无抑菌作用。
几丁糖在胸腔的应用 目前几丁糖在胸腔中应用只有少量的报道，临床上通过胸膜腔内注射医用几丁糖治疗结核性胸膜炎可显著减少患者胸膜粘连，动物实验发现：几丁糖可诱导肺部局部免疫反应，增加局部分泌型IgA及粘膜IFN-γ从而限制早期感染结核分枝杆菌的扩散， 且可预防心脏手术后粘连形成，对缺损胸壁能提供有效的支撑作用，也可通过减轻炎性反应以及减轻机体氧化应激，减少内毒素静脉注射诱导败血症大鼠的死亡率[12]，表明医用几丁糖可在肺部局部用药及其它应用中可能具有广阔的应用前景，其机制还需要深入的研究。
综合上述，医用几丁糖有多重预防粘连的生物活性，能促进上皮组织和血管内皮细胞生长、抑制成纤维细胞生长、广谱抑菌作用相关。在预防肌腱、关节粘连，腹膜、心包膜、肠粘连的动物实验及广泛临床运用等方面具有显著效果，但在预防胸膜粘连及纤维化方面还未见报道，通过以上学习，作者已申报科研：通过建立兔脓胸模型，经胸腔内给予医用几丁糖后，观察兔脓胸胸膜粘连及纤维化的影响，从而为医用几丁糖的在脓胸、胸腔术后的运用提供理论基础，最终为临床应用提供理论依据。
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