摘 要：目前全世界糖尿病的患病人数超过1.2亿，到2025年预计将近3亿。初步估计目前我国糖尿病患者超过3000万，成年人患病率为2％～3％，严重威胁人民的生命健康。糖尿病并发症是糖尿病致死致残的主要原因，糖尿病并发症防治是国际糖尿病领域防治的重点，而糖尿病心脑血管并发症及其防治更是重中之重。
关键词：糖尿病，糖尿病大血管病变，糖尿病合并大血管病特点，治疗目标
糖尿病是一种由于体内胰岛素的分泌和（或）作用的缺陷，引起的以慢性高血糖为特征的，伴有蛋白质、脂肪、水、电解质代谢异常的代谢紊乱。临床表现有多饮、多食、多尿和消瘦。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经以及血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病变严重或应激时可发生急性紊乱，如酮症酸中毒等。
一、糖尿病危险因素与大血管并发症的关系
糖尿病患者常具有心血管疾病的多重危险因素如高血糖、高血压、血脂异常及胰岛素抵抗等。近年的研究提示，2型糖尿病和动脉粥样硬化可能是同一个病理基础上平行发展的两个疾病，共同基础是过度氧化应激所导致的亚急性、非感染性炎症反应。这一过程发生在胰腺β细胞,可引起胰岛素分泌异常；发生在肌肉和脂肪组织，则引起胰岛素抵抗；发生在血管内皮细胞，则激活动脉粥样硬化进程。
1．高血糖：许多研究表明高血糖与心血管疾病的发生密切相关。糖尿病冠心病的患病率与死亡率随着血糖升高而增加，糖化血红蛋白与心血管疾病的死亡存在量效关系。在动脉粥样硬化进程中,高血糖，尤其是餐后高血糖通过各种途径加重氧化应激,导致内皮功能损害,使糖尿病提早发生和加速动脉粥样硬化。[1]
2．高血压：高血压是糖尿病发展为心血管并发症的一种重要危险因素。糖尿病患者中的高血压患病率显著高于总体人群。严格控制血压的证据主要来自于UKPDS-38。严格控制组患者中,与糖尿病有关的任何观察终点的发生率减少了24%,与糖尿病有关的死亡率减少了32%，卒中减少了44%，微血管疾病减少了37%。相比之下,严格控制血糖仅使与糖尿病有关的死亡降低了10%。
3. 血脂异常：血脂异常是导致糖尿病患者大血管病变发生发展的重要危险因素。UKPDS结果显示，死于心血管病的糖尿病患者，LDL-C 升高及HDL-C下降是第一、二位的危险因素。LDL-C升高10 mg/dl可使冠心病的危险增加12%，HDL-C下降10mg/dl，可使冠心病的危险增加22%。2型糖尿病血脂异常表现为血脂水平和脂蛋白数量及质量的异常，其中甘油三脂（TG）、极低密度脂蛋白（VLDL）、小而密低密度脂蛋白-胆固醇（sdLDL-C）升高，HDL-C降低，餐后脂血症及过多的残粒堆积。sdLDL颗粒小，密度高，更易被糖基化和氧化，不易从血液中清除，易进入动脉内膜从而导致动脉粥样硬化。TG、sdLDL升高，HDL降低，这种三联出现，有更强的致动脉粥样硬化作用。4S、CARE、HPS、DAIS、 CARDs 等试验都证明糖尿病患者调脂治疗可降低心血管的危险。[2] 高甘油三酯血症(HTG) HTG一方面加重了糖代谢紊乱，另一方面使DM大血管并发症发生率及死亡率显著增高。因此，控制和治疗高甘油三酯就显得十分重要，不仅可防止和延缓动脉粥样硬化，而且对保护胰岛细胞功能，改善机体胰岛素的敏感性大有好处。[3]
4. 腹型肥胖、微量白蛋白尿：腹型肥胖者发生一个或多个心血管疾病的危险性显著增加。微量白蛋白尿是预示糖尿病患者大血管病发病的重要生化指标之一，糖尿病伴微量白蛋白尿患者的心血管死亡率明显增加。[4]肥胖是2型DM发生、发展过程中重要的可控因素，无论是遗传还是环境引起的肥胖都可导致DM和DM致命的并发症。DM因肥胖而产生，DM病人因肥胖而死亡。[5]只要人们控制超重这一环节，完全可以控制DM发生，减少DM的并发症。
5．胰岛素抵抗： 胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症通过直接和间接途径促进动脉粥样硬化的形成。直接途径：胰岛素通过自身的作用和刺激其它生长因子直接诱导动脉平滑肌细胞增生，引起动脉内膜和中层增殖间接途径：胰岛素能增加肾远曲肾小管对钠和水的重吸收，循环血容量增加，兴奋交感神经系统，增加心排血量和外周血管阻力从而使血压升高；胰岛素抵抗引起的高血糖可通过多元醇通路的活性升高、糖化终产物的形成、蛋白激酶C的激活等诱导线粒体产生超量的过氧化物，引起氧化应激反应，使血管内皮功能受损，启动动脉粥样硬化；大血管壁的非酶糖基化可使其通透性增加，也促进动脉粥样硬化；高胰岛素血症可引起脂类代谢紊乱，氧化的低密度脂蛋白胆固醇对动脉内膜的损伤，增加单核细胞、巨噬细胞的黏附、趋化，促使泡沫细胞形成。[6]
二、糖尿病合并大血管病特点及发病情况
糖尿病的发展是一个漫长过程，在疾病早期尚无明显症状时，患者可能已经出现了各种并发症。许多研究表明糖尿病患大血管并发症的风险是非糖尿病的2-4倍，糖尿病可明显增加冠心病（心绞痛、心肌梗死）、脑血管病（卒中、短暂脑缺血发作）周围血管病（急性下肢缺血、间歇性跛行、静息疼）的危险，糖尿病发生心梗的危险与既往发生过心梗的非糖尿病患者再次发生心梗的危险相似。
1．糖尿合并冠心病：20世纪80年代以后，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。而糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。1999年美国心脏学会明确提出“糖尿病是心血管疾病”。2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ中指出糖尿病患者患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍，糖尿病是冠心病的等危症。[7]
2.糖尿病合并脑血管病： 糖尿病脑血管病以缺血性脑病最为常见， 我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高，且致残致死率高，女性尤甚。
3.糖尿病周围血管病：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡甚至截肢。成年人中40%截肢为糖尿病所致。
三、糖病并发大血管并发症的治疗目标
许多研究显示高血糖、高血压、血脂异常及多重危险因素干预可延缓血管并发症及或降低发症风险。
1．控制血糖：UKPDS研究证实，严格控制血糖可减轻和延缓糖尿病及其微血管并发症，但不能有效地减少其大血管病变的危险性。要降低糖尿病患者心血管事件的风险，既应严格控制血糖，又同时纠正其它危险因素。目前中国糖尿病血糖控制HbAlc的理想水平<6.5%， UKPDS研究证明，HbA1c每降低1%，糖尿病相关终点事件风险降低12%，急性心梗风险降低16%，大血管事件风险降低25%。[8]
2．控制血压: 血压每下降10 mmHg，大血管和微血管并发症风险可降低24%～56%。糖尿病患者的目标血压应低于130/80mmHg。在收缩压低于120mmHg的糖尿病患者中观察到心血管病的发生率最低。
3．调脂:中国血脂异常防治指南，将糖尿病合并缺血性心脑血管病患者列为极高危，调脂的首要目标LDL-C<80mg/dl或2.07mmol/L。临床试验的证据表明他汀类和贝特类药物药均能降低2型糖尿病冠心病的危险性，获益与调节脂蛋白有关，调脂以外的作用也受到重视。
4. 抗血小板治疗：抗血小板治疗的研究表明，糖尿病患者中抗血小板制剂治疗可使各种心血管事件下降10-40%。对无禁忌的糖尿病患者，特别是合并大血管病变者应长期服用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)。
5. 生活方式干预：是糖尿病合并大血管病治疗的基础。多项2型糖尿病干预研究发现，无论降糖、降压还是调脂治疗，均可有效地降低心血管并发症的风险，多重危险因素干预效果更佳。STENO-2 研究显示对2型糖尿病合并微量白蛋白尿的患者多重危险因素强化治疗与常规治疗比较，5年随访，强化干预可显著降低血管并发症风险达53%。随访13年主要终点的绝对风险下降20%，心血管死亡的绝对风险下降13%。[9]
综上所述，目前糖尿病治疗达标率较低，分析其原因主要有[10]：医生缺乏对糖尿病全面控制和达标的观念，缺乏对新的药物的认识，未针对基本病因及发病机制进行治疗，治疗方法落后；基层保健系统不完善；患者缺乏规范的糖尿病的管理，不合理的饮食及运动，恐惧不良反应，恐惧低血糖，治疗依从性差。所以，糖尿病教育还任重道远，仍需要更多的素质较高的专业队伍，深入基层宣传，需要糖尿病教育的多样性、统一性。
参考文献
[1] 胡传峰!100083,李立明!100083; 2型糖尿病危险因素研究进展 [J];中国全科医学; 2001年04期; 6-8
[2] 蔡金梅,丁国宪,赖滨,刘娟,程蕴琳; 腹型肥胖者糖皮质激素受体基因多态性与血糖、胰岛素及血脂变化的研究 [J];南京医科大学学报(自然科学版); 2004年05期
[3] 朱姿英，薛耀明．高甘油三酯血症和2型DM［J］．中国糖尿病杂志，2003，11：153154.
[4] 赵路静,宋春青; 肥胖与2型糖尿病的关系 [J];河北北方学院学报(医学版); 2005年01期; 57-59
[5] 李光伟．纠正肥胖与胰岛素抵抗对2型DM防治的重要性［J］．中国糖尿病杂志，2003，11：77.
[6] 梁少俊,蔡德鸿; 胰岛素抵抗的基础及临床[J]; 实用医学杂志; 2004年11期; 12-13
[7] Maeno Y,Kashiwagi A,Nishio Y, et al.IDL can stimulate atherogenic gene expression in cultured human vascular endothelial cells [J]. Diabetes Res Clin Pract,2000,48(2):127-138.
[8] 王承华,李庆岩,王思燕; 2型糖尿病合并血管疾病的防治 [A];2004年全国危重病急救医学学术会议论文集 [C]; 2004年
[9] 王姮，杨永年.糖尿病现代治疗学.北京：科学出版社，2005,83.
[10] 张珺辉.2型糖尿病治疗目标与治疗新策略.中国全科医学，2006，4：265.