[摘要]目的 探討层面外科在经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术中的应用效果。方法 选取我院2014年1月～2018年11月收治的56例大体积肾癌作为研究对象。按随机数字表法将其分为A组（28例）与B组（28例）。A组施行开放经腹腔入路肾癌根治术，B组施行层面外科经腹入路腹腔镜下肾癌根治术。比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分及术后拔除腹腔引流管时间、输血率及并发症总发生率等。结果 B组患者的术中出血量少于A组，手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间及术后拔除腹腔引流管时间短于A组，VAS评分低于A组，差异均有统计学意义（P<0.001）；B组患者的输血率、术中并发症和术后并发症总发生率低于A组，满意度高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 层面外科在经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术中的应用是安全有效的，术中循天然无血管、少脂肪和多层次的解剖外科层面进行游离，出血少，输血率低，术中和术后并发症少，以及术后恢复快、患者满意度高，值得临床推广和应用。
[关键词]层面外科；经腹入路；大体积肾癌；腹腔镜根治性手术；应用效果
[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0012-05
[Abstract] Objective To investigate the application effect of trans-interfascial plane surgery in radical nephrectomy for large volume renal carcinoma under transabdominal laparoscope. Methods From January 2014 to November 2018， 56 patients with large volume renal carcinoma treated in our hospital were selected as the study subjects. They were divided into group A （28 cases） and group B （28 cases） by the random number table method. Group A was given open transperitoneal radical nephrectomy for renal cancer， while group B was given trans-inaterfascial plane surgery for laparoscopic radical nephrectomy by transabdominal approach. The intraoperative blood loss， operation time， postoperative hospital stay， time to get out of bed after operation， postoperative intestinal function recovery time， visual analogue scale （VAS） pain score， postoperative removal of abdominal drainage tube， blood transfusion rate and total incidence of complication were compared in patients between the two groups. Results The intraoperative blood loss in group B were less than that in group A， and the operative time， postoperative hospital stay， time to get out of bed after operation， postoperative intestinal function recovery time， and postoperative removal of abdominal drainage tube in group B were shorter than those of group A， and VAS score was lower than that in group A， and the differences were statistically significant between the two groups （P<0.001）. The blood transfusion rate， the total incidence of intraoperative complications and postoperative complications in group B were lower than those in group A， and the satisfaction degree was higher than that in group A， with statistical significances （P<0.05）. Conclusion The application of trans-inaterfascial plane surgery in large volume renal carcinoma with laparoscopic radical nephrectomy by transabdominal approach is safe and effective. It is dissociated by following natural avascular， less fat and multi-level anatomical surgical layers during the operation， which has less bleeding， low blood transfusion rate， few intraoperative and postoperative complications， as well as rapid postoperative recovery and high patients′ satisfaction degree. It is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Trans-interfascial plane surgery； Transabdominal approach； Large volume renal carcinoma； Laparoscopic radical surgery； Application effect
在过去的10年中，发达国家和发展中国家的肾癌发病率一直稳步上升[1]。局限性肾癌的首选方式是根治性肾切除手术，然而对于较大的肾癌通常采用开放式根治性切除术，而腹腔镜下肾癌根治术治疗大体积肾癌对手术者则提出更大的挑战[2]。自从Clayman等在1991年首次报道腹腔镜根治性肾切除术以来，目前该技术已成为治疗T1期肾癌的主要手术方式，但对于该手术方式是否适用于T2期及以上分期的大体积肾癌争议仍较大[3-4]。国内学者邱剑光等[5]通过对肾周腹膜后隙的镜下解剖学特点进行系统研究，提出经腹腔入路行腹腔镜肾癌根治术时，在无血管解剖学层面进行游离操作，能够避免损伤内脏、血管和神经。本研究探讨层面外科在经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术中的应用效果，旨在为临床治疗大体积肾癌提供一种更加安全有效的手术方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年1月～2018年11月在笔者所在医院治疗的56例大体积肾癌患者作为研究对象，该项研究已获得我院伦理学会批准及认可，所有患者均签定知情同意书。按随机数字表法将其分为A组（28例）和B组（28例）。A组：男15例，女13例；年龄33～78岁，平均（60.53±11.19）岁；肿瘤直径8.1～12.5 cm，平均（8.82±1.56）cm；左侧16例，右侧12例；體重指数（BMI）22～33 kg/m2，平均（27.00±3.09）kg/m2；临床分期：T2a期22例、T2b期2 例、T3a期4例；术后病理诊断为肾透明细胞癌26例，肾嫌色细胞癌1例，肾乳头状腺癌1例。B组：男16例，女12例；年龄34～80岁，平均（60.75±11.22）岁；肿瘤直径8.3～13.2 cm，平均（8.78±1.52）cm；左侧15例，右侧13例；BMI 21～32.5 kg/m2，平均（27.29±3.22）kg/m2；临床分期：T2a期21例、T2b期2例、T3a期5例；术后病理诊断为肾透明细胞癌25例，肾嫌色细胞癌2例，肾乳头状腺癌1例；B组术中无中转开放手术病例。两组患者术后随访1～48个月，A组有2例复发，B组有1例复发，A组和B组均各有1例肺转移和1例脑转移。两组患者在年龄及肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.1.1纳入标准 ①所有患者均未合并其他重大疾病：如凝血功能障碍、严重心脑血管、呼吸系统疾病等；②两组患者均由同一组手术团队施行手术；③所有患者均签定知情同意书；④所有患者术前均经B超、CT或MRI诊断为肾脏恶性肿瘤；⑤临床资料齐全者；⑥肾癌临床分期为T2a～T3a；⑦术前贫血已纠正；⑧对侧肾肾功能正常。
1.1.2 排除标准 ①转移性肾癌；②术前伴有其他重大疾病：如严重凝血功能障碍等；③既往有腹腔手术史；④双侧肾癌；⑤合并下腔静脉癌栓者；⑥术前已有远处转移，如肺转移等；⑦复发性肾癌。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规予以普通灌肠及留置胃管，术前备血2～4 U。
1.2.2 A组 所有患者均施行传统开放手术，即经腹腔入路肾癌根治术。
1.2.3 B组 所有患者均施行层面外科经腹入路腹腔镜下肾癌根治术。①左侧：取健侧卧位，于左侧脐上腹直肌外侧缘皮肤作1个切口1.5 cm，气腹针垂直穿刺进入腹腔，注入CO2气体建立气腹，维持气压波动于12～15 mmHg，置入12 mm Trocar（A点），导入30°腹腔镜，窥探腹腔内有无活动性出血或脏器损伤。腋前线肋缘和髂前上棘连线中点切口1.5 cm，直视下置入10 mm Trocar（B点），肋缘下腹直肌外缘切口0.5 cm，直视下置入5 mm Trocar（C点），必要时脐上4 cm与腋前线交界处置入5 mmTrocar（D点）。沿 Toldt 线纵行切开侧腹膜显露侧腹壁的腹膜外脂肪，进入肾旁前间隙，并向深面的结肠融合筋膜肾前融合筋膜平面游离，上至脾结肠韧带上方的膈腹膜，下至乙状结肠系膜后平髂血管水平，借完全侧卧位时肠管自身的重力和CO2的挤压以及对肾前融合筋膜前方的游离，将降结肠及横结肠的内侧部翻向腹中线，显露肾前融合筋膜前表面及肿瘤，再循肾前融合筋膜到达少脂肪的肾上腺前内方和沿肾前方肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面和肾前肾筋膜下平面游离至肾门，在左肾内下侧水平切开主动脉外侧的杰氏筋膜的前层，并向深面分离显露腰肌前间隙，向外上挑起左侧生殖静脉和输尿管，沿腰大肌前间隙循生殖静脉走行向上锐性分离至肾门，可见生殖静脉汇入左肾静脉，游离左肾静脉下缘，分离出腰静脉，分别予以夹闭、离断腰静脉、左侧生殖静脉，继续分离出左肾静脉、左肾动脉分别予以Hem-o-lok夹闭后切断，然后上挑输尿管，继续沿腰肌前间隙分离腰大肌与肾周筋膜之间疏松无血管平面向上游离至肾上腺的背侧平面，向下游离至髂血管分叉平面，最后将肾周筋膜包裹的肾周脂肪囊、左肾上腺、左肾及肿瘤、肾门淋巴组织及髂血管分叉平面以上的输尿管一并切除。将标本装入标本袋，通过扩大1个Trocar通道后取出标本，留置腹腔引流管，逐层关闭手术切口[6-7]。②右侧：同法制备气腹置入套管。沿Toldt 线切开侧腹膜显露侧腹壁的腹膜外脂肪，进入肾旁前间隙，并向深面的结肠融合筋膜肾前融合筋膜平面游离，上至肝肾隐窝处，下至髂血管水平，将升结肠、横结肠的内侧部翻向腹中线，锐性分离腔静脉前壁和十二指肠降部融合筋膜之间的间隙平面，使十二指肠移向内侧，显露肾前融合筋膜前表面及肿瘤，再循肾前融合筋膜游离至肝裸区肝脏融合筋膜，沿肾前融合筋膜肾筋膜前叶间平面至膈下无血管少脂肪的肾上腺腹面和沿筋膜下平面游离至肾门，切开腔静脉外侧杰氏筋膜的前层，并向深面分离显露腰肌前间隙，游离生殖静脉并夹闭、离断，其断端稍上方即为右肾静脉汇入腔静脉的夹角，余步骤基本同法左侧[6-7]。
1.3观察指标及评价标准
①记录两组手术患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）疼痛评分及术后拔除腹腔引流管时间。VAS评分法用于评估疼痛[8]。②记录两组手术患者的输血率、术中并发症（肠管损伤、胰腺损伤、大血管损伤等）和术后并发症（切口感染、肺部感染、肠梗阻、下肢深静脉血栓）的发生率及患者的满意度。
1.4统计学方法
所得数据处理采用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料符合正态分布者采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者临床相关指标的比较
B组患者的术中出血量少于A组，手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、术后肠道功能恢复时间及术后拔除腹腔引流管时间短于A组，VAS评分低于A组，差异均有统计学意义（P<0.001）（表1）。
2.2两组患者临床输血率、术中及术后并发症总发生率、患者满意度的比较
B组患者的临床输血率、术中并发症和术后并发症总发生率低于A组，满意度高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
3讨论
随着影像学技术的快速发展，肾细胞癌的总体发病率正在逐年上升，现占所有成人恶性肿瘤的2%～3%，无症状生长的大体积肾癌的检出率也逐年增高[9]，肾细胞癌通常发生在50～70岁的患者， 其对男性的影响大于女性，男性与女性的比例为2∶1[10]。对于大体积肾癌，近年来随着腹腔镜手术经验的增加和技术的不断提高，腹腔镜肾癌根治性手术适应证已扩大到T2期和T3a期腫瘤，对手术医生的腹腔镜技术提出了更高的挑战，在该技术的不断改进提高中，也得到了泌尿外科医生的青睐和实践[9，11-12]。
腹腔镜肾癌根治术对于T1期肾癌有其优势，与开放手术相比，患者的总体死亡率和术后并发症风险显著降低，但随着肿瘤大小的增加，特别是大体积肾癌，对术者来说极具有挑战性，因大体积肾癌减少了腔镜操作空间，挤压或侵犯邻近器官致术中分离过程中易损伤邻近器官，另外肿瘤体积增大，可能会挤压肾门，致肾门处分离肾动静脉困难，而且大体积肿瘤的新生血管较为丰富，这也增加了术中出血的风险[13]。Bolton等[9]学者提出，对于大体积肾癌（T2～T3期）进行腹腔镜根治性性肾切除术前，术者必须有足够的腹腔镜操作经验，这也说明了腹腔镜下肾癌根治术治疗大体积肾癌面临着较大的技术难题。目前关于如何提高手术的安全性和有效性，减少手术并发症和提高临床疗效，是亟需解决的技术难题。因此，本研究探讨层面外科在经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术中的应用效果，旨在为临床治疗大体积肾癌提供一种更加安全有效的手术方法。
几十年来，对于不适合保留肾单位手术和大体积肾癌的手术选择，开放根治性肾切除术仍是首选和推荐的方法[14]，但随着手术者腹腔镜操作技术水平的不断提高和经验的积累，手术选择方式已发生改变，目前更趋向于微创手术方式。对于肾癌的微创手术方式主要有经腹入路和腹膜后入路。对于大体积肾癌，选择经腹入路更容易得到泌尿外科医生的青睐。因腹膜后隙空间狭窄且充满大量脂肪，在腹腔镜肾癌根治手术中易造成层面破坏和分离层面时解剖迷失而发生医源性并发症[15]。Hakmin等[16]的研究发现，与腹膜后入路相比，经腹入路腹腔镜手术更具有优势，因其操作空间大，解剖标志清楚，另外，经腹入路腹腔镜肾癌根治术与开放手术相比，在大体积肾癌手术治疗中并未增加并发症的发生率。Kato等[17]提出建立一个宽敞的手术操作空间和进入正确的解剖层面，可以避免术中的副损伤，对提高手术安全性是至关重要的。近年来，国内学者邱剑光等[5，15，18]提出层面外科的理念，无血管平面的手术技术亦称之为层面外科学，熟悉相邻结构间潜在的平面，在腹腔镜下直视和放大下沿筋膜层面解剖，开展层面外科手术，可能会起到事半功倍的效果，让手术解剖更清晰、时间更短、出血更少、副损伤概率更低。基于该层面外科的理念，本研究B组应用了层面外科的手术方法，结果发现，术中沿筋膜间无血管平面游离，避免了解剖方向的迷失，术中出血量少、手术时间短，降低了输血率，另外由于术中解剖层次清楚，沿层面手术入路，术中未出现肠管损伤、肝脏损伤、胰腺损伤和大血管损伤，明显优于A组（P<0.05），且腹腔镜下可见各融合筋膜层面间充满白色网织状组织和白色条带间隔组织，术中解剖层面清楚，创面止血彻底，术后渗血少，术后拔除腹腔引流管时间短于A组（P<0.001）。另外，B组术中借完全侧卧位时肠管自身的重力和CO2的挤压以及对肾前融合筋膜前方的游离，减少了术中对肠管翻动牵拉刺激；且手术切口小，患者术后的VAS评分低，下床活动早，肠道功能恢复快，从而降低了切口感染、肺部感染、肠梗阻及下肢深静脉血栓的并发症发生率，促进了患者的快速康复，住院时间缩短，减轻了患者的医疗经济负担，也提高了患者的满意度，给大体积肾癌患者带来了较大的益处。
为减少术中副损伤、大出血和中转开放手术的发生率，本研究采用层面外科在经腹入路腹腔镜下肾癌根治术治疗大体积肾癌中的体会：①术前完善全腹部CTU+CTA检查，了解肾脏肿瘤大小、毗邻的关系和肾动脉血管分布、分支及走向；②寻找筋膜间平面，建立和扩大筋膜间平面，创造较大的无血管分离层面，显露器官间的毗邻关系，避免邻近器官的损伤；③沿筋膜间隙及肾前筋膜间平面进入蜘蛛丝网格状白色纤维组织解剖层面精细操作[19]；④术前常规予以普通灌肠及留置胃管，以减少术中因肠胀气影响术中操作空间及视野；⑤术中若经腹前入路分离肾蒂困难时，可以先进入腰肌前间隙，游离此无血管层面，找到内侧弓状韧带，并在其向导下分离找到肾动脉、肾静脉，必要时可将肾脏向内侧翻向腹中线方向，充分暴露肾门血管，予以Hem-o-lok夹闭和切断肾动静脉，如果肾蒂周围粘连严重，可以使用血管切割吻合器离断肾蒂；⑥借完全侧卧位时肠管自身的重力和CO2的挤压以及对肾前融合筋膜前方的游离，将降结肠及横结肠的内侧部翻向腹中线，显露肾前融合筋膜前表面及肿瘤[7]；⑦术中遇肿瘤新生血管阻碍手术操作，可予以Hem-o-lok夹闭、切断；⑧术中沿正确的解剖层面依次游离，显露解剖标志，避免解剖层面的破坏而导致术中解剖方向的迷失；⑨术前若肾肿瘤位于肾上极或术前CT检查发现同侧肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺受侵犯，则将同侧肾上腺一并切除。
此外，还有学者Se等[20]的研究表明，对于大体积肾癌可以通过腹腔镜根治性肾切除术进行安全有效地切除，且出血量少于开放性根治性肾切除术，其与开放根治性肾切除术的5年总生存率、肿瘤特异性生存率及无复发生存率的比较均无显著性差异。
综上所述，层面外科在经腹入路腹腔镜下大体积肾癌根治术中的应用是安全有效的，术中循天然无血管、少脂肪和多层次的解剖外科层面进行游离，出血少，输血率低，术中和术后并发症少，以及患者术后恢复快、满意度高，值得临床推广和应用。
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（收稿日期：2019-1-28 本文编辑：许俊琴）