【摘要】 目的：探讨温阳消水散治疗脾肾阳虚型恶性腹腔积液的临床疗效。方法：采用前瞻性研究方法，选取符合入组条件的脾肾阳虚型恶性腹腔积液患者35例，采用经验方“温阳消水散”外敷，比较治疗前后患者腹围、KPS评分、症状评分变化。结果：治疗后腹围减少2.23±1.57cm （P<0.001），腹水消退Ⅲ级17例，腹水消退有效率48.57%，最短起效时间为2.37±0.94天，且未见明显不良反应。卡氏评分及症状评分均较治疗前明显改善（P<0.001）。结论：温阳消水散可明显缩小恶性腹腔积液患者的腹围，改善临床症状，具有很好的安全性。
【关键词】 恶性腹腔积液；疗效观察；温阳消水散
【中图分类号】R318
【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2014）07
恶性腹腔积液是晚期肿瘤患者的常见并发症之一，预后较差，平均生存期约4个月，一年生存率<10%。恶性腹腔积液多继发于卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、胃癌、肝癌、胰腺癌等疾病，西医治疗主要有针对原发病灶进行放、化疗，腹水引流、利尿等方法，容易引起电解质紊乱、低蛋白血症、皮下癌细胞种植和感染等。
中药外治法通过敷、贴、涂、擦、熏、蒸、洗、浴等方法，使药物透过表皮屏障，发挥治疗作用，可以取得较满意的疗效。多年来，我们在临床上运用该法治疗多例恶性腹腔积液，总结出了验方“温阳消水散” 疗效确切。现将该方治疗脾肾阳虚型恶性腹腔积液的临床疗效进行观察，结果如下。
1 目的与方法
1.1 研究目的：探讨温阳消水散治疗恶性腹腔积液的临床疗效。
1.2 研究方法：前瞻性自身前后对照研究。
1.3 病例来源：本课题选取符合入组条件的恶性腹腔积液患者35例，病例均来源于2013年1月—2013年12月北京中医药大学第三附属医院肿瘤科的住院患者。
1.4 研究标准：
1.4.1 西医诊断标准：依据卫生部和国家颁布的《临床疾病诊断与疗效判断标准》，经病理组织学、细胞学或影像学检查证实为恶性肿瘤且伴有恶性腹腔积液者；恶性腹腔积液为细胞学检查，即腹水中可找到癌细胞为金标准。
1.4.2 中医证候标准：依据中医恶性腹腔积液的诊疗指南（草案）选取为脾肾阳虚型患者：腹部胀满，入暮更甚，纳呆脘闷，肢冷浮肿，小便短少，大便稀薄，舌淡体胖有齿痕，脉沉细无力。
1.4.3 纳入标准：（1）经病理或细胞学确诊的中晚期恶性肿瘤伴恶性腹腔积液患者；（2）B超或影像学检查明确为中量以上恶性腹腔积液；（3）近1月未接受腔内化疗和（或）腔内免疫治疗者；（4）心、肝、肾脏功能无严重障碍者；（5）年龄18-85岁；（6）了解并同意接受该项治疗，并签署知情同意书者；
1.4.4 排除标准：（1）观察期开始前的1月接受过腔内化疗和（或）腔内免疫治疗者或正在接受放疗或者化疗患者；（2）非恶性腹腔积液，如肝硬化腹水、结核性腹水等；（3）有药物滥用或成瘾史者；（4）局部皮肤破溃或严重皮肤过敏性疾病患者；（5）KPS评分≤30分；（6）不同意接受该项治疗，拒绝签署知情同意书。
1.4.5 脱落标准：（1）研究中患者不能配合继续本项治疗者；（2）患者病情突然发生变化，影响和干扰本项研究者；（3）观察过程中患者出现皮肤严重过敏；（4）未按规定用药，无法判断疗效、影响疗效或安全性判断者。
1.5 干预方案：采用外用中药贴敷治疗，每日一贴，每次4-6小时，5日为一个疗程。
1.5.1 治疗药物：
厚朴20g，半夏20g，干姜20g，党参20g，炙甘草20g，枳壳20g，炒白术20g，桂枝20g，紫草10g，益母草30g，车前子20g，大腹皮20g，猪苓20g，茯苓30g，冰片10g
一剂，供一个疗程使用。
1.5.2 治疗方法：
将上述药物，用中药研碎机粉碎成细末，取神阙穴为贴敷中心点，清洗擦干贴敷部位，将30g药物细末用温开水调匀成糊状，放置25×31cm敷料中心区域，纱布覆盖，药物范围约8×10cm，药物厚度约2mm，胶布固定纱布四周，贴于神阙穴，4-6小时后取下敷料及药物，每日一次，5日为1疗程。
1.6 疗效评价：
1.6.1 腹围测定：于治疗第一天和第五天测量患者腹围。测量方法为：使软尺下部分完全贴紧腹壁，但不能勒紧腹部，测量经脐水平腹部的周径，测量时间为晨起空腹排空尿便后。
1.6.2 腹水消退分级：根据中华中医药学会内科肝病专业委员会（1993年）关于腹水消退疗效评定标准进行评价：
1.6.2 症状评分：选取腹胀、腹痛、呼吸困难3个最明显症状进行评分。
疼痛评分参考世界卫生组织（WHO）数字评估法（NRS）（0-10分）。
1.6.3 生活质量（QOL）评价标准：采用恶性腹腔积液患者卡氏评分观察表（KPS评分）。
1.6.4 不良反应：由观察医师对患者进行血常规、肝肾功能、心电图等安全性指标评价。不良反应包括皮疹、瘙痒、皮肤破溃等。
1.7 统计方法：运用Excel软件搜集数据，所有数据运用SAS 8.2软件进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，所有统计结果当P<0.05时有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
共纳入研究的患者35例。其中男性患者19例，女性患者16例，平均年龄65.23±12.30岁，结直肠癌7例、胃癌6例、肝癌5例、肺癌5例、其它肿瘤12例，治疗前平均腹围：94.60±5.55cm ，卡式评分平均为44.86±6.12分。
2.2 腹围变化
观察患者治疗前后腹围变化情况，治疗后患者腹围减少2.23±1.57cm，经非参数检验，差异有统计学意义，P<0.001，见表9，腹水Ⅲ级消退17例，有效率48.57%，见表3。
2.3 症状改善评价：
根据腹胀、腹痛、呼吸困难3个最明显症状评分，比较疗前疗后差异。治疗后症状评分减少平均2.40±1.56，经t检验，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.4 平均起效时间
根据患者症状明显缓解距开始贴敷之间的时间计算，平均起效时间为2.37±0.94天。
2.5 生活质量评价
观察治疗前后患者卡氏评分值变化。治疗后卡氏评分平均提高：7.43±6.10分，经t检验，差异有统计学意义（P<0.001），见表9。生活质量总改善率71.43%，见表5。
2.6 安全性评价：
治疗后患者血常规、肝肾功能均未见明显异常，心电图未见明显改变，亦未见皮肤瘙痒、皮疹等不良反应。
3 讨论
研究结果显示，温阳消水散中药外敷治疗恶性腹腔积液能有效减少腹围，改善患者临床症状，提高卡氏评分，改善患者的生活质量。证实了本方对于恶性腹腔积液的临床疗效，这与以往其他相关研究结果相一致[1-5]。
本研究所采用的经验方“温阳消水散”，其主要药物组成为厚朴、干姜、半夏、枳壳、炒白术、桂枝、益母草、车前子、大腹皮、猪苓、茯苓、党参、炙甘草、紫草、冰片，诸药合用，意在温阳利水，使阳气得充，水饮得化，腹水得消。中药药理研究发现[6]，厚朴碱、异厚朴酚有明显的中枢性肌肉松弛作用；干姜提取物可镇静、镇痛、抗炎；半夏的烯醇和水浸液或其多糖组分、生物碱有较广泛的抗肿瘤作用；枳壳的有效成分可增加肾灌注量，并可止痛；炒白术相关药理研究显示：白术有效成分可明显促进小肠蛋白的合成，还可利尿，抗肿瘤；桂枝中的桂皮油具有缓解胃肠道痉挛、利尿及强心等作用；益母草中益母草碱有明显的利尿作用；车前子有显著利尿作用；大腹皮可行气宽中、利水消肿；猪苓现代药理研究发现其利尿机制为抑制肾小管对水及电解质的重吸收；茯苓经研究具有利尿、镇静、抗肿瘤等作用；党参能调节胃肠运动、增强免疫力，党参皂苷可兴奋呼吸中枢；紫草提取物有一定的抗肿瘤作用；冰片现代药理研究显示，冰片局部应用对感觉神经有轻微刺激，有一定的止痛作用。
清代名医徐灵胎说：“用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有效力，此至妙之法也”。由于减少恶性腹腔积液及缓解临床症状的机制十分复杂，中医外治法可能是药物通过皮肤吸收渗透到皮下，经皮下毛细血管分布到腹腔内，再直接作用病灶，有可能是通过免疫调节抑制恶性腹水形成。由于皮肤的屏障作用，很多药物穿透皮肤的通透率很低，因此，透皮药物的应用至关重要。研究证实：冰片能改变脂质分子的排列和增加其流动性，使皮下毛细血管扩张，从而使药物易于进入血液循环；另外，甘草提取物中也有促进药物粘膜吸收的作用，这可能是增加透皮作用的一个机制。外敷的位置选择也十分重要，本研究选择在神阙穴[7]用药，该穴位于任脉，任脉系阴经之海，与阳经之海的督脉互为表里，任、督、冲三脉“一源三歧”，因此可以起到很好的调节阴阳的作用。
4 结 论
中药外敷治疗恶性腹腔积液可有效缩小腹围，缓解患者症状，改善生活质量。由于本研究样本量相对较小，相关结果有待于大样本研究进一步证实，其作用机制有待于深层次探讨。
参考文献
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[6] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社；239
[7] 何晓.药敷艾灸神阙穴治疗癌性腹水.浙江中医药大学学报，2007，9，31（5）：609.