【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胃镜治疗胃间质瘤（GIST）的临床效果。方法 回顾性分析行腹腔镜结合胃镜治疗18例胃间质瘤患者的临床资料， 其中1例在胃镜辅助下行腹腔镜胃腔内肿瘤切除术， 17 例行胃镜辅助下行腹腔镜胃楔形切除术。结果 18 例患者均完成手术， 无手术并发症和中转开腹发生。手术时间（70.3±25.3）min， 术中出血（55.4±22.6）ml， 术后住院（7.5±2.4）d。切除的肿瘤直径（3.3±1.7）cm， 术后免疫组化结果：CD34阳性13例（72.2%）， CD117阳性16例（88.9%）， 其中极低度风险12例， 低度风险6例， 无高危病例。结论 腹腔镜结合胃镜治疗胃间质瘤安全可行， 值得临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；胃镜；胃间质瘤
【Abstract】 Objective To investigate clinical effect of gastroscope combined with laparoscope in the treatment of gastric stromal tumor （GIST）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 18 patients receiving gastroscope combined with laparoscope for gastric stromal tumor. There was 1 case received gastroscope-assisted laparoscopic stomach cavity tumor resection， and the other 17 cases received gastroscope-assisted laparoscopic stomach wedge resection. Results All the 18 cases received successful operation， without complications and alternative laparotomy. Their operation time was （70.3±25.3） min， intraoperative bleeding volume was （55.4±22.6） ml， postoperative hospital stay was （7.5±2.4） d， and diameter of tumor was （3.3±1.7） cm. Postoperative immunohistochemistry showed 13 cases with positive CD34 （72.2%） and 16 cases with positive CD117 （88.9%）. There were 12 extremely low risk cases， 6 low risk cases， and no high risk case. Conclusion Implement of gastroscope combined with laparoscope is safe and feasible in the treatment of gastric stromal tumor， and it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Laparoscope； Gastroscope； Gastric stromal tumor
GIST是一种发生于消化道的间叶肿瘤。GIST可发生于消化道的任何部位， 其中胃间质瘤占60%～70%[1]。其次发生于小肠， 占20%～30%， 其余的发生在直肠、结十二指肠食管和后腹膜。手术是唯一可能达到治愈的治疗手段， 腹腔镜切除可以满足其根治的原则， 但是对于体积较小的病灶， 胃后壁病灶或者邻近贲门或幽门的病灶常常是腹腔镜治疗的难点， 其术中定位及切除范围的确定仍存在一定困难。多镜联合手术是近年来微创手术的发展方向， 胃镜与腹腔镜联合充分发挥了硬镜和软镜各自的优势， 进一步扩大了微创外科技术的应用范围。选取本院2011年3月～2014年10月18例特殊部位胃间质瘤患者行腹腔镜联合胃镜切除， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2011年3月～2014年10月大连医科大学附属大连市中心医院胃间质瘤患者18例， 其中男11例， 女7例；年龄37～68岁， 平均年龄（52.6±15.2）岁；术前均行胃镜、超声内镜及上腹CT检查， 以确定病灶位置、邻近组织脏器关系及有无其他脏器转移。病程1～9个月， 平均病程4.6个月。所有患者均签署手术知情同意书。
1. 2 病例入选标准 ①病变直径<5 cm（肿瘤过大腔镜下暴露困难， 易造成周围脏器损伤）；②肿瘤基底宽大、无蒂， 内镜下无法切除， 或切除后存在穿孔可能。肿瘤边界清楚， 无周围脏器侵犯；③全身状态良好， 无手术禁忌证；④术前经CT检查无腹腔脏器转移。
1. 3 手术方法
1. 3. 1 腹腔镜胃楔形切除术 患者全身麻醉后取平卧位， 脐下缘切口10 mm， 直视下切开入腹， 放Trocar作为观察孔， 造气腹， 压力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 左锁骨中线偏外侧肋缘下及平脐处及右肋缘与右锁骨中线交叉点分别穿刺5～12 mm Trocar作为操作孔， 探查腹腔。腹腔镜联合胃镜确定肿瘤位置， 用超声刀游离肿瘤旁胃周边组织， 完全显露肿瘤， 将肿瘤牵起（可用支持线缝合肿瘤旁胃壁帮助牵拉和显露肿瘤）后， 距肿瘤边缘2 cm以上直接用切割缝合器行楔形切除肿瘤及其周围部分胃壁。腹腔镜下胃残端浆肌层缝合， 切除标本置入标本袋中， 于主操作孔取出， 常规留置引流管及胃管。术后常规给予抗炎、抑酸、补液对症治疗。术后1 d拔除胃管， 术后2 d下床活动， 术后3 d排气后进流食。
1. 3. 2 腹腔镜胃腔内肿瘤切除术 1例胃后壁近小弯的肿瘤， 超声刀游离肿瘤周围胃组织， 经胃镜定位下打开肿瘤对应的胃前壁， 胃腔内用缝线缝合肿瘤上下极， 牵拉肿瘤经胃前壁切口提出胃腔外， 再用切割缝合器于肿瘤基底行胃部分切除。胃前壁切开后使用切割缝合器闭合， 腹腔镜下胃残端浆肌层缝合， 胃镜腔内检查有无出血、狭窄。切除标本置入标本袋中， 于主操作孔取出， 常规留置引流管及胃管。
1. 4 手术标本术后免疫组化检查及风险评定 免疫组织化学分析包括：CD117、CD34、Actin阳性、 DOG-1等。根据Fletcher等[2]在美国国立卫生会议上提出的基于肿瘤大小及核分裂数目的间质瘤危险分级标准来判定肿瘤生物学风险行为， 将标本分为极低度风险、低度风险和高度风险。
1. 5 观察指标 观察患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及随访情况。
2 结果
本组患者手术方式均为腹腔镜联合胃镜切除胃间质瘤。无中转开腹， 术后无胃残端出血、瘘及感染， 无消化道梗阻、狭窄及心、肺及脑血管等并发症发生。腹壁手术切口长约（5.3±1.2）cm， 手术时间（70.3±25.3）min， 术中出血（55.4±22.6）ml， 术后住院（7.5±2.4）d。切除的肿瘤直径（3.3±1.7）cm， 18 例标本中， 具体部位：胃前壁4例（22.2%）， 胃后壁5例（27.8%）， 胃小弯侧3例（16.7%）， 胃大弯侧6例（33.3%）， 其中4例靠近贲门。术后免疫组化结果：CD34阳性13例（72.2%）， CD117阳性16例（88.9%）， Actin阳性12例（66.7%）DOG-1阳性10 例（55.6%）。其中极低度风险12例， 低度风险6例， 无高危病例。术后均未服用甲磺酸伊马替尼， 术后随访时间3～36个月， 平均时间23.5个月。随访期间无复发、转移及死亡病例。
3 讨论
外科手术的根治性切除仍然是目前惟一可能治愈GIST 的方法[3]。手术切除的范围为肿瘤及其周围一定距离的正常胃壁全层。GIST 的扩散主要通过血行转移和直接侵及， 较少淋巴转移， 故常规手术不清扫淋巴结[4]。无法完整切除或已出现远处转移时可使用分子靶向类药物如甲磺酸伊马替尼控制肿瘤生长。间质瘤的首次治疗极为重要， 如果首次合理治疗， 疗效会明显提高。肿瘤完整切除是提高疗效的关键。间质瘤的包膜极易破溃， 这与一般胃肠道癌明显不同。由于肿瘤仅有一薄层包膜， 且存在一定张力， 稍一触碰即破溃， 造成腹腔及腹膜广泛的种植性播散常难以处理， 因此对于<5 cm肿瘤， 作者采取腹腔镜下非接触性手术切除， 手术过程中， 也不要触碰肿瘤， 避免过度翻动胃壁。对于>5 cm肿瘤， 应采取开腹手术切除， 因为肿瘤太大会造成腹腔镜手术操作的困难， 导致肿瘤的破裂可能性增加， 且需要较大的腹部切口才能取出， 这样会失去无瘤术及微创手术的原则， 如肿瘤将破溃， 可用纱布覆盖肿瘤并缝于胃壁或系膜上， 或用生物胶喷洒至肿瘤表面， 防止医源性播散。
腹腔镜技术具有损伤小、痛苦少、恢复快、并发症少等优势， 它在胃肠道肿瘤手术领域得到了广泛的应用和蓬勃的发展， 使得GIST的腹腔镜治疗成为外科学界日益关注的焦点之一。胃镜结合腹腔镜的双镜联合技术， 充分发挥硬镜和软镜的各自优势， 取长补短逐渐发展为治疗中成熟的微创手术方法[5]。本组病例均成功实施腹腔镜下楔形切除， 近期随访复发率与国内外文献报道[6-8]相一致。本组无一例行胃大部切除， 其原因不仅和肿瘤较小， 也和胃镜配合下， 既能做到足够的切除范围， 又可以避免贲门损伤和狭窄有关。作者体会腹腔镜结合胃镜治疗GIST有以下优势[9， 10]：①通过胃镜可以达到准确定位GIST， 术中找到肿瘤并将其顶起， 协助暴露观察， 确保肿瘤完整切除；②胃镜于腔内观察和调整切割缘位置， 同时利用胃镜对胃壁的支撑作用， 避免损伤幽门或贲门， 避免切除胃壁过多， 确保胃腔无狭窄且肿瘤完整切除；③同时胃镜胃腔内观察切割缘有无出血， 出血处于腹腔镜下缝扎止血；④切断闭合处注入少量无菌生理盐水， 胃镜下胃充气膨胀后， 观察有无气泡漏出， 可测试有无胃壁闭合不全；⑤通过胃镜对胃腔内检查， 同时结合腹腔镜对胃腔外全方位探查， 发现单纯腹腔镜下难以发现的病变。
无腹腔镜辅助的内镜治疗也随着内镜器械的进步以及消化内镜治疗的发展进入了新的阶段[11， 12]， 包括内镜黏膜下切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、内镜黏膜下挖除术（ESE）、内镜下全层切除技术（EFR）及内镜经隧道肿瘤切除术（STER）等， 这需要非常高的操作水平， 并且其自身也有一定的局限性。GIST瘤体常见生长于肌层， 其包膜薄， 易破裂， 增加了术中种植的风险， 同时为了保证瘤体足够的切除范围， 增加了术中大穿孔的风险， 另外瘤体取出时， 可能嵌顿在食管的生理狭窄处， 增加了瘤体取出难度。目前只有极少治疗中心实行。
本组18 例腹腔镜手术均获成功， 无中转开腹手术， 术后均康复出院， 随访3～36个月， 无复发及转移。
综上所述， 胃镜联合腹腔镜手术治疗GIST是安全和可行的， 尤其是在较小肿瘤的定位或临近贲门及幽门的肿瘤协助操作中， 发挥着不可替代的作用， 是理想的微创术式， 随着技术水平的提高及手术经验的积累， 胃镜和腹腔镜结合治疗GIST会有更广阔的应用前景。
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[收稿日期：2015-03-09]