摘要：目的 统计分析广州中医药大学附属骨伤科医院（以下简称“本院”）骨伤科门诊中药超量使用情况，为骨伤科临床合理使用中药提供参考。方法 随机抽取本院2015年9月-2016年9月骨伤科门诊处方1200张，以2015年版《中华人民共和国药典》和新世纪第二版教材《中药学》为参考依据，对使用量排名前30位中药饮片进行回顾性分析。结果 使用频率最高的前30位品种100%超量使用，其中超量50%以上的品种有11个；95.93%的处方均在18味以内。结论 本院骨伤科门诊中药处方超量使用现象普遍，造成中药资源浪费，增加患者经济负担。
关键词：骨伤科；中药饮片；临床药学
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.028
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0121-03
Investigation and Analysis of TCM Decoction Pieces and Prescription Drugs Dosage in Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of
TCM During Sep. 2015 - Sep. 2016
YUAN De-jun， CHEN Shi-min， ZHOU Ying-min
The Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510240， China
Abstract： Objective To statistically analyze the overdose of Chinese materia medica in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic of The Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine （hereinafter referred to as “our hospital”）； To provide references for rational application of Chinese materia medica in orthopedics and traumatology department. Methods Totaiiy 1200 prescriptions during Sep. 2015 - Sep. 2016 in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic were randomly selected. Based on the Chinese Pharmacopoeia （2015 Edition） and the second edition of the New Century textbook Chinese Medicine as references， the top 30 of the use of TCM decoction pieces were retrospectively analyzed. Results The top 30 of the use of TCM decoction pieces were 100% overdosed， among which 11 TCM decoction pieces were 50% overdosed； 95.93% prescriptions were with 18 kinds of Chinese materia medica. Conclusion Excessive use of Chinese materia medica prescriptions are common in Orthopedics and Traumatology Outpatient Clinic of out hospital， which causes waste of TCM resources and imposes patients’ financial burden.
Keywords： department of orthopaedics and traumatology； TCM decoction pieces； clinical pharmacy
藥物组成和剂量是处方药物发挥疗效的基础，中药饮片用量是否恰当，不仅与临床疗效关系密切，还与药物经济学、中药不良反应息息相关。《中华人民共和国药典》[1]（以下简称《中国药典》）是我国颁布的药物使用法典，《中药学》[2]是临床医生及药师学习的教材，但两者间有不少中药用量存在差异，且临床处方中某些中药用量与其相比严重超量，骨伤科处方亦如此。因此，笔者对本院骨伤科中药饮片处方用量进行调查分析，为促进临床中药饮片的合理使用，以及今后用量标准的修改提供参考。
1 资料与方法
从本院医院信息管理系统提取骨伤科门诊中药饮片处方2015年9月-2016年9月使用频次排名前30位的中药饮片。以《中国药典》《中药学》为依据进行对照分析，两者未收录的品种参考《广东省中药饮片炮制规范》[3]。
方法：每月最后一个工作日收集当月所有骨伤科门诊处方并统计总处方张数，总处方张数÷100=抽样间隔数，每隔1个抽样间隔数抽取1张作为调研样本，以此类推，直至抽足所需样本数100张为止。
处方数据剔除标准：①诊断为非骨伤科疾病；②非内服汤剂；③患者年龄<18岁。
采用Excel2007建立数据库进行统计分析。
2 结果
2.1 超量用药情况
随机抽取的1200张处方中排除不合格处方数后纳入统计有效处方数共983张，其中使用量排名前30位品种及其超量用药情况见表1。
2.2 处方用药味数及剂量
此次抽查的983张处方中：用药味数在5味以下有21张，超过18味40张，两者占抽查总处方的4.07%；有93.79%的处方味数集中在6～18味；最多處方有26味；平均12.59味。本次调查中，处方用药剂量偏大，平均181.94 g/剂，最高463 g/剂。每剂处方用量在250 g以上的处方有127张，占12.92%。
3 分析
3.1 用药分类
使用频率前30位中药饮片主要为补虚药、活血化瘀药和祛风湿药。超《中国药典》用量比例达80%以上的品种有3个品种，即制川乌、莪术、威灵仙；超《中药学》用量比例达80%以上的品种有7个，即制川乌、防风、独活、威灵仙、柴胡、桂枝、川芎。由于《中国药典》《中药学》标准的差异，导致超量品种及比例的差异较大，其中防风、独活、柴胡、桂枝、川芎超量比例差异较大的原因主要是《中国药典》规定最大量为10 g，而《中药学》为9 g，虽然只有1 g之差，却导致超量比例差异明显。这主要是因为目前本院使用小包装中药饮片，而生产企业提供的多为5、10、15 g规格。故建议生产企业增加9 g规格包装。
另外，《中国药典》与《中药学》用量标准应协调一致。《中药学》是临床医生在校期间学习的教材，走向临床后也主要以所学教材及临床经验为依据；而《中国药典》是国家颁布的法定标准，具有权威性，两者之间存在的差异易引起临床用药的混乱。
3.2 有毒品种
在使用频率前30位品种中，制川乌含有毒性成分乌头碱。在本次调查中，其超量比例高达100%，抽查最大用量为20 g。研究表明，川乌超剂量使用会引起心率异常，致心脏抑制；乌头碱可引起心率不齐和血压升高[4]。虽然制川乌经炮制使其毒性大大降低，但炮制工艺有差异，患者个体有差异，潜在危险因素较多。统计发现，100张含制川乌的处方中5 g、15 g、20 g各1张，其余均为10 g，超标准量3倍以上。上海科学技术出版社1995年版《中药学》教材[5]中制川乌的用量为3～9 g，且可作散剂或酒剂。而《中国药典》与《中药学》[2]规定最大量为3 g，且《中药学》[2]提示酒浸、酒煎服易致中毒。表明制川乌严重超量使用与教材改变及《中国药典》的不一致有较大关系。
3.3 使用频率高的中药超量用药情况
在本次调查中，部分品种临床使用与《中国药典》规定量相差较远，如制川乌、杜仲、泽泻等。杜仲具有补肝肾、强筋骨的作用，是骨伤科疾病常用品种。《中国药典》最大使用量为10 g，统计处方中超量比例为72.5%；《中药学》剂量范围为10～15 g，超量比例为24.7%，最大用量为50 g。《中药学》剂量范围更接近临床实际。泽泻的2种标准最大量都是10 g，超量比例均为64.4%。前30位使用频率最高的品种超药典用量在10%以下的只有6个品种，即甘草、黄芪、党参、薏苡仁、山药、红花。表明超药典用药情况非常严重。
3.4 每剂用药味数和用药剂量
根据《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）要求，治疗常见病、多发病的方剂，每剂用药一般控制在18味以内。在本次调查中，95.93%的处方均在每剂18味以内。且每剂用药味数和用药剂量均低于上海地区8家医院的平均数[6]。
4 讨论
我国自古以来即有“中医不传之秘在于量”之说。最初的中药剂量主要是个体数目或估量，如个、枚、撮等。随着临床需要及时间的推移，逐渐开始使用法定度量衡作为标准。在临床使用中，大多数中药都存在一定的量-效关系甚至量-效-毒的关系，因此，剂量的把握至关重要。《中国药典》是我国颁布的法定标准，对临床使用药物具有指导意义。而在本次调查中，临床用量与《中国药典》相去甚远，使其失去指导意义。因此，《中国药典》用量标准是否需要根据临床进一步完善，值得进一步探讨。
古籍记载的用量与适合现代人的体质有差异，慢性病患者长期使用西药，体质可能发生改变。过去中草药多为野生植物，而需求量逐渐增大，野生药材已不能满足临床需求，导致市场上多数药材为栽培品。二者生长环境不同，性状特征有差异；另外，由于经济利益的驱使，市场上存在以假充真、以次充好的情况。这些因素也是医生在临床使用时加大用量的原因。
医疗机构及相关部门应当重视中药临床药学的发展，培养中药临床药学人才，并加强对临床医生的培训。中医临床医生要加强对古典医籍的学习，积累临床经验，通过提高辨证论治水平增强疗效，同时还要学习现代中药研究成果。另外，中药药师要严格审核处方，发现问题应及时向医生反馈，同时还要与临床医生多沟通，指导医生合理用药，使中药处方更加合理、有效、安全、经济。
参考文献：
[1] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015.
[2] 高学敏.中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007.
[3] 广东省食品药品监督管理局.广东省中药饮片炮制规范[M].广州：广东科技出版社，2011：232-234.
[4] 张硕峰，吴金英，贾占红，等.附子中乌头碱对大鼠心功能效_毒剂量关系测定[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（19）：222-225.
[5] 雷载权.中药学[M].上海：上海科学技术出版社，1995：110-111.
[6] 姜翠敏，王洪泉，蔡玉凤.上海市部分医院中医处方用药剂量调查[J].中成药，2001，23（12）：907-909.
（收稿日期：2016-12-12）
（修回日期：2017-02-07；编辑：梅智胜）