【摘要】 目的：对毒蛇咬伤患者治疗中院前程序化急救方案的应用效果进行分析。方法：选取笔者所在医院2016年2月-2017年2月收治的毒蛇咬伤患者68例做回顾性分析，均采用院前程序化急救方案，观察所有患者治疗效果。结果：治疗后，痊愈63例，好转2例，通过症状观察与患者主诉，临床症状均完全消失或明显缓解，治疗有效率95.59%；另外2例自行出院，1例因就诊不及时死亡。结论：毒蛇咬伤患者治疗中，院前程序化急救方案应用下，对提高患者治疗效果可发挥重要作用，应在临床实践中推广应用。
【关键词】 毒蛇咬伤； 院前； 程序化； 急救方案； 应用价值
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0138-02
The Application Value of Prehospital Procedural Emergency Program in the Treatment of Snakebite/LIN Wenhai.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：138-139
【Abstract】 Objective：To analyze the application effect of the prehospital procedural emergency program for the patients with snakebite.Method：From February 2016 to February 2017，68 cases of snakebite treated by hospital were selected for retrospective analysis，and all patients were treated with prehospital procedural emergency program，observed the treatment effect.Result：After treatment，63 cases were cured，2 cases improved.Through the observation of the symptom and the patient’s complaints，the clinical symptoms disappeared completely or significantly alleviate，the treatment effectiveness was 95.59%；the other 2 patients were discharged on their own，1 died due to the failure of treatment.Conclusion：In the treatment of the patients with snakebite，the prehospital procedural emergency program can play an important role in improving the therapeutic effect of patients，and should be popularized in clinical practice.
【Key words】 Snakebite； Prehospital； Programmed； First aid program； Application value
First-author’s address：People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China
作为临床急诊疾病，毒蛇咬伤有病情变化快、致残率与致死率高等特点，要求极早救治治疗。从既往大多研究资料中均可发现，毒蛇咬伤患者死亡原因大多归结于错过最佳救治时间，内脏有蛇毒侵入后受到严重损害，即使治疗中给予药物控制，也难以取得显著治疗效果。对此，可考虑在院前急救中采用程序化急救方案，提高急救效果。本次研究就毒蛇咬伤患者治疗中院前程序化急救方案的应用效果进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2016年2月-2017年2月收治的毒蛇咬伤患者68例为研究对象，男49例，女19例，年龄24～63岁，平均（39.5±6.5）岁。患者入院后局部表现为肿胀、麻木、患处疼痛、出血等，全身症状有呼吸困难、吞咽困难、恶心、头晕、血尿等全身中毒症状表现。其中要上部位小腿、足背、前臂、手指分别为25例、18例、16例、9例。咬伤毒蛇类型，洛铁头蛇、竹叶青蛇、金环蛇、眼镜王蛇分别为26例、22例、18例、2例。所有患者均采用院前程序化急救方案救治。
1.2 方法
1.2.1 程序化急救原则 所有患者就急诊治疗中，均采取院前程序化急救方案，確保为患者入院诊疗做早期干预。从程序化急救原则看，主要表现为：（1）毒蛇咬伤后，应第一时间伤口处理，加速蛇毒排泄，避免蛇毒继续吸收；（2）给予抗蛇毒血清应用，使患者脏器功能得到保护。此外，应考虑就近送往医疗机构做规范化处理，然后转院至蛇伤治疗专科。
1.2.2 伤口处理 为使毒液快速排除，且阻止蛇毒吸收，要求对伤口局部做紧急处理，特别要求医护人员在患者送入医院前有效处理伤口。具体处理中，涉及的内容主要包括：（1）伤口绑扎，应禁止伤肢活动，于伤口近心端10 cm位置以止血带包扎，且其他伤口附近关节部位也需绑扎，绑扎过程中，应注意做静脉回流的阻断后，考虑避免有影响动脉血供应情况发生，需做绑扎松解处理，每30分钟一次；若患者被咬伤时间为2 h以上，无需包扎，且在注射抗蛇毒血清或有效蛇药后，无需继续绑扎；（2）由于毒蛇咬伤后，伤口内可能有毒牙存在，所以需将伤口切开，检查并做清洗处理，具体切开中需以咬伤的压痕为切线，做纵切观察，然后以双氧水或高锰酸钾溶液清洗伤口，清洗时需对伤口周围皮肤挤压，其目的在于快速排除毒液，或直接利用负压方式如拔火罐吸毒，排毒处理中采用挤压与冲洗方式，应达到20～30 min，在此基础上利用消毒辅料覆盖。需注意，部分患者咬伤后有出血表现，或为蝰蛇、五步蛇咬伤，应避免采用切开伤口处理方式，以避免引起出血不止的情况；（3）药物注射，如糜蛋白酶的应用，早期治疗中需对咬伤处牙痕中心周围，取5～50 ml浓度为1%的利多卡因，加入4000～8000 μ糜蛋白酶，做局部注射，通过蛋白水解酶的应用，使蛇毒中的毒性蛋白质被破坏，达到救治目的[1]。
1.2.3 抗蛇毒血清应用 抗蛇毒血清是毒蛇咬伤患者第一时间诊疗中常用的药物，院前程序化急救中，应将血清提前备置好，待患者被检查判断属于哪种毒蛇咬伤后，给予相应的血清，若患者病情危重，可考虑给予分段稀释注射方法，注射药物选择首先以非那根抗过敏药物为主，用量25 mg，在此基础上将血清与地米塞松等与葡萄糖溶液混合，混悬液静脉注射，滴注速度保持15滴/min，滴注后无过敏异常反应，可在1 h内将药物滴完。需注意，尽管该方法应用下无需考虑做就假阴性、假阳性的判断，但需仔细观察患者是否有胸腹部不适、发热、畏寒等情况。
1.2.4 糖皮质激素应用 糖皮质激素应用下旨在使机体在蛇毒应激反应能力上强化，部分患者可能有组织坏死或出血表现，可将地米塞松或甲基强的松与氯化钠混悬液做静脉注射。急救中若无合适抗蛇毒血清，可将糖皮质激素作为药物的首选[2]。
1.2.5 呼吸系统与循环管理 部分毒蛇咬伤患者为神经毒毒蛇咬伤，临床症状表现有呼吸麻痹情况，如胸闷气急、吞咽困难等，要求采用面罩給氧方式。若患者有血氧饱和度下降、呼吸频率过慢等，要求利用机械通气治疗、气管插管方式，使呼吸症状改善。院前程序化急救处理中，行紧急气管插管方法，可对呼吸肌麻痹早期患者抢救成功率的提高发挥重要作用。另外，院前程序化抢救中，应做好循环衰竭处理工作，如部分患者有末梢循环差、全身冒汗、血压下降表现，应判断是否为循环衰竭情况，若处理不及时，很可能引发其他如急性肾功能衰竭DIC及休克等症状，处理中要求做酸中毒的纠正、血容量补充，使循环障碍问题得到改善。急救中也可考虑静脉滴注低分子右旋糖酐，其作用在于通过对血黏度的降低，使末梢循环改善。若患者临床症状表现仅为休克，血压无上升情况，用药中可选择山莨菪碱类药物，有助于改善患者血管活性，给药中一般取0.9%氯化钠48 ml与30～40 mg山莨菪碱类药物，采用微量泵注射[3]。
1.2.6 其他急救要求 院前急救中，除采用静脉注射方式外，口服用药也可取得明显效果，如季德胜蛇药，患者首次给予20片，有消肿止痛、清热解毒效果。另外，院前急救期间，应对患者做好心理干预工作，由于毒蛇咬伤后，患者症状表现主要集中在皮肤黏膜出血、伤口肿痛以及局部组织坏死等方面，患者易产生负性心理问题，如恐惧、焦虑等，医护人员需耐心为患者讲解毒蛇咬伤处理方法，告知其积极配合治疗对康复治愈可发挥重要作用，以此提高患者治疗依从性[4]。
1.3 观察指标
对所有患者治疗情况进行观察，包括痊愈、好转、死亡等，治疗总有效率=（痊愈+好转）/总例数×100%。
2 结果
68例患者治疗后，痊愈63例（92.65%），好转2例（2.94%），通过症状观察与患者主诉，临床症状如呼吸困难、吞咽困难、恶心、头晕、血尿等全身中毒症状表现完全消失或明显缓解，治疗有效率95.59%（65/68），另外2例自行出院，1例因眼镜王蛇咬伤就诊不及时死亡。
3 讨论
毒蛇咬伤情况一般在农村常见，一旦被毒蛇咬伤，将出现起病急、病情变化快等情况，如果救治不及时，很可能引发其他并发症，甚至致死。值得注意的是，由于大多毒蛇咬伤患者在毒蛇咬伤、救治知识上了解较少，咬伤后就诊不及时，使病情延误，抢救最佳时机丧失，影响急救效果[5]。从毒蛇咬伤疾病变化情况看，蛇毒在成分上，包含神经毒素与酶等，这种毒性蛋白混合物侵入人体后，会通过血液循环进入机体各器官，其直接导致患者有循环系统功能障碍、肺部感染、缺氧性脑病以及全身性出血情况，就诊不及时，致死率极高[6-9]。
对于毒蛇咬伤患者院前抢救中，考虑引入院前程序化急救方案，方案内容主要涉及伤口处理、抗蛇毒血清应用、糖皮质激素应用、呼吸系统与循环管理以及其他口服用药、心理干预等，对提高患者急救效果可发挥重要作用[10-12]。本次研究中，68例患者治疗有效率达95.59%，说明院前程序化急救方案应用有较高的价值。程序化急救方案落实中，要求医护人员在自身专业技能上强化，急救中可对患者病情做准确评估判断，结合患者病情变化给予相应的药物，如抗蛇毒血清、糖皮质激素等，以此使救治效果达到最佳。
综上所述，毒蛇咬伤患者治疗中，院前程序化急救方案应用下，对提高患者治疗效果可发挥重要作用，应在临床实践中推广应用。
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