[摘要] 目的 探讨呼气末二氧化碳分压（PETCO2）检测在儿科气管插管中的临床应用价值。 方法 采用回顾性研究的方法收集我院急诊科2014年7月～2017年6月儿科气管插管的患者，分为两组：有自主呼吸心搏组和无自主呼吸心搏组，分别计算PETCO2检测判断气管导管位置的正确率，分析特异性和敏感性，并将两组结果进行对比分析。结果 PETCO2检测在儿科气管插管位置的判斷中正确率为62.77%，其中无自主呼吸心搏组为90.63%，有自主呼吸心搏组为57.05%，两组比较差异有统计学意义（χ2=12.81，P<0.05）。 结论 PETCO2检测可用于判断儿科气管插管导管的位置，且无自主呼吸心搏的患儿比有自主呼吸心搏的患儿更合适。
[关键词] 呼气末二氧化碳；气管插管；位置判定；儿科
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0007-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical value of end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） detection in pediatric tracheal intubation. Methods A retrospective study was performed to collect pediatric endotracheal intubation patients from July 2014 to June 2017 in our emergency department. Patients were divided into two groups inculding spontaneous breathing heartbeat group and non-spontaneous breathing heartbeat group. The accuracy of PETCO2 detection in determining the endotracheal tube position was calculated and the specificity and sensitivity was analyzed. The results between two groups were compared. Results The accuracy of PETCO2 was 62.77% in judging the position of pediatric tracheal intubation， including 90.63% in non-spontaneous breathing heartbeat group and 57.05% in spontaneous breathing heartbeat group（χ2=12.81， P<0.05）， with statistical significance. Conclusion End-tidal carbon dioxide detection can be used to determine the position of pediatric endotracheal intubation catheter， which is more suitable for children without spontaneous breathing heartbeat than those with spontaneous breathing heartbeat.
[Key words] End-tidal carbon dioxide； Endotracheal intubation； Location judgment； Department of Pediatrics
随着儿科呼吸机越来越广泛的应用于临床，气管插管技术也被广大儿科临床医生所掌握，但是急诊儿科患者由于情况紧急、直面家属、视野暴露小等特点，气管插管失败的情况时有发生，紧急状况下1%～24%的气管插管误入食道[1]。应用呼气末二氧化碳（PETCO2）检测帮助判断气管插管位置的方法已经在心肺复苏中使用多年，但是目前这些研究主要见于成人[2-5]，在儿科气管插管中应用研究很少。近年来我院急诊科在此方面运用较多，取得良好成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共计纳入气管插管的患儿188例次，分为无自主呼吸心搏组和有自主呼吸心搏组，其中无自主呼吸心搏组32例次，男20例次，女12例次，年龄1 d～10岁；有自主呼吸心搏组156例次，男98例次，女58例次，年龄0 d～11岁。两组患儿性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 我院急诊科2014年7月～2017年6月经临床评估需要实施气管插管的患儿。
1.2.2 排除标准 仅有心搏没有自主呼吸的病例。
1.3 方法
使用瑞典PHASEIN（菲司映）公司生产的野马（EMMA）呼气末二氧化碳监测仪实施检测。所有患儿均在呼吸气囊加压給氧1～3 min后经口行气管插管，插管后立即连接PETCO2监测仪和呼吸气囊。记录第1次呼吸气囊手控通气PETCO2数值，此后经过胸部听诊、胸廓运动、上腹隆起情况及血氧饱和度等综合判断气管导管是否在气管内。如果证实气管导管不在气管内，立即拔出气管导管，呼吸气囊加压给氧1 min后，重新插管后再记录第1次呼吸气囊手控通气PETCO2数值，以此类推直到确定气管导管在气管内。
1.4 评价指标
气管插管中，PETCO2数值≥10 cmH2O，且气管导管在气管中或PETCO2数值<10 cmH2O，且气管导管不在气管中作判断为正确（阳性），否则判断为错误（阴性）。计算正确率（阳性率），并分析特异性和敏感性。
1.5 统计学方法
应用SPSS17.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，采取χ2檢验，P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 PETCO2方法判断气管插管准确率比较
PETCO2检测在儿科气管插管位置的判断中正确率为62.77%，有自主呼吸心搏组正确率（阳性率）57.05%，无自主呼吸心搏组正确率（阳性率）90.63%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=12.81，P=0.0003<0.05），无自主呼吸心搏组明显高于有自主呼吸心搏组。表2。
2.2 PETCO2方法判断气管插管正确性的敏感性与特异性比较
有自主呼吸心搏组敏感性54.01%、特异性78.95%，无自主呼吸心搏组敏感性100.00%、特异性84.21%，无自主呼吸心搏组均明显高于有自主呼吸心搏组，差异有统计学意义（χ2=11.41，P<0.05）。见表3。
3 讨论
PETCO2监测现已经广泛的应用于临床，在心肺复苏时气管插管定位[1-6]、心肺复苏效果评估[7-11]、心肺功能评估[12-13]及机械通气不良事件判断[14-16]等方面取得了广泛共识、麻醉状态下气管插管定位[17-18]及胃管定位[19]也有研究被报道。
在气道定位方面，利用PETCO2高于大气的现象，确定呼出气体是否来自于肺部，使用PETCO2进行人工气道定位是一项有着充分证据的操作[6]。但这些研究都来自于成人，在急诊儿科研究的非常少。急诊儿科气管插管时，小儿操作面窄，声带暴露面小，在家属的直面下可能使失误率更高。因此，气管插管后，操作者应立即进行临床评估，最好是有仪器确认气管导管的位置正确，目前公认的气管插管的判断方法有3种[2]：①插管者看见气管导管进入声门；②行纤维支气管镜检查判断气管导管在气管内；③PETCO2。当然我们在临床上也会使用其他方法判断，如听诊肺部呼吸音，观察上腹部情况，观察气道内有无“白雾”等方法，均不能立刻判定是插入气管还是食管，其中纤维支气管镜检查是判断气管插管在气道内的“金标准”，但需要一定时间，使用不方便。
本研究将儿科患者作为研究对象，将观察对象分为两组：一组为插管前无呼吸心搏组，一组为插管前有呼吸心搏组。发现应用非波形图PETCO2检测仪器并将PETCO2≥10 cmH2O作为判断气管导管位置的准确性，两组有明显的差异性。用此指标判断在无呼吸心搏组的敏感性为100.00%、特异性为84.21%，在有呼吸心跳组的敏感性仅为54.01%、特异性仅为78.95%。无呼吸心搏组特异性未达100.00%全部为假阴性导致。心脏骤停期间可能出现假阴性结果，最常见的原因是，ETCO2数值与心输出量呈正相关，心脏骤停时低心排量，ETCO2数值低导致假阴性。因此心脏停博的患儿如果没有测到CO2，我们建议用直接观察法或食道探测仪等方法综合确认导管位置。插管时有呼吸心跳组患儿判断的结果是敏感性和特异性都较低。产生的原因我们分析有以下几点：（1）儿童气管导管较多采用无套囊气管导管，有侧孔，声门线离侧孔和管端距离较近，即使导管误入食道，由于食道宽松没有套囊充气后的阻挡，仍然会有CO2，从误入食道的导管内监测到；我们也有观察到有误入食道的患者形成了较为规律的CO2波形图的情况。（2）小儿鼻腔狭窄、口腔有导管及刚刚插管成功时操作者因固定导管的需要会对气道形成阻挡导致，通气不顺畅，导致监测到的PETCO2值小于实际值，造成假阴性；（3）成人或手术患者气管插管常常会使用麻醉药物使患者在没有自主呼吸时实施，而在急诊儿科非心肺复苏患者气管插管是在患儿存在自主呼吸的情况下进行，导致监测数据的误差。上述原因可以使自主气流通过侧孔或管端出入气管导管从而影响了检测结果。我们的结论和以前的研究结果在有自主呼吸心搏组的患者中存在不一致，分析原因有以下几点：（1）完全由儿科患者组成的研究对象与成人病例存在差异；（2）以往研究是在没有自主呼吸情况下得出的结论；（3）部分研究病例较少、代表性差。
综上所述，我们认为在儿童心肺复苏时，将PETCO2≥10 cmH2O作为判断气管导管位置是否正确的指标是合适的。但将此指标用于有自主呼吸心搏的儿科患者时只能作为参考指标，更不能作为唯一的指标。
[参考文献]
[1]王亚林，张广，吴太虎.呼气末二氧化碳监测技术及设备简介[J].医疗卫生装备，2014，35（3）：117-120.
[2]罗大林.PETCO2与SaO2监测在气管插管误入食管中的应用[J].中国医药指南，2016，14（24）：14-15.
[3]郭波，张树兵，王芳，等.呼气末二氧化碳和气道峰压监测在双枪支气管插管定位中的效果观察[J].西南军医，2015，17（6）：627-628.
[4]齐乐，刘荣，唐恩辉，等.听诊法、呼气末二氧化碳分压法和颈部透光法判断气管内导管位置准确性的比较[J].中华危重急救医学，2015，27（10）：826-830.
[5]孙峰，王亚，马士程，等.《急诊呼气末二氧化碳监测专家共识》解读[J].中国急救医学，2017，37（7）：590-592.
[6]严佳，姜虹.盲探气管插管装置联合呼气末二氧化碳监测用于困难气道患者经鼻气管插管的效果[J].中华麻醉学杂志，2012，32（5）：579-581.
[7]王伟.呼气末二氧化碳分压对两种心肺复苏方式的评价[J].山西医药杂志，2016，45（11）：1313-1315.
[8]刘斌，寿松涛.呼气末二氧化碳分压对心脏骤停患者心肺复苏结局的判断价值[J].山东医药，2016，56（18）：80-82.
[9]刘斌，寿松涛，李晨，等.平均呼气末二氧化碳分压评估院内心搏骤停患者心肺复苏质量和预后的临床价值[J].中华临床医师杂志，2017，11（2）：222-225.
[10]汪宏伟，张思森，沙鑫，等.PETCO2在腹部提压心肺复苏急救效果评估中的临床价值分析：附92例报告[J].中华卫生应急电子杂志，2017，3（2）：107-112.
[11]黄进杰.呼气末二氧化碳分压监测在脑复苏中的应用[J].中国现代医生，2013，51（35）：130-134.
[12]曹培洪，居置波，王为群，等.经皮与呼气末二氧化碳分压梯度监测在脓毒症休克患者中的临床意义[J].中华医学杂志，2017，97（32）：2520-2524.
[13]饶斯清，吕回，邓爱芬，等.无创性呼气末二氧化碳监测在急性哮喘儿童中的应用[J].中国小儿急救医学，2010， 17（4）：328-329.
[14]张秀平，王笛芬，刘怀清.呼气末二氧化碳的院前急救中的应用[J].中国医刊，2011，46（8）：29-30.
[15]梁章荣，李旷怡，张英俭，等.呼气末二氧化碳分压监测在机械通气不良事件中的应用价值[J].吉林医学，2016， 37（10）：2572-2574.
[16]苏伟，刘景峰，陈锋，等.呼气末二氧化碳在急诊科机械通气患者的应用[J].安徽医药，2013，17（7）：1193-1195.
[17]張小青.呼出气二氧化碳监测仪的研究进展及其在非气管插管患者中的应用[J].中国微创外科杂志，2016， 16（11）：1041-1043.
[18]金双燕，祁海鸥，周大春，等.呼气末二氧化碳分压监测在麻醉复苏室中的应用[J].中华护理杂志，2015，50（4）：498-499.
[19]王银云，程云，胡延秋，等.呼气末二氧化碳浓度测定法判断鼻胃管位置的系统评价[J].中华护理杂志，2016， 51（3）：267-274.
（收稿日期：2017-11-13）