【摘 要】作为急诊医疗服务体系的首要环节，在日益发达的现代医疗之中，院前急救是现今急诊医疗体系的重要一环，是在各种意外事故中保障伤患的第一道防线。在各种危重急症，意外伤害事故以及突发的灾难中，均需要医务人员在现场进行紧急的初步急救，力求维持伤病员生命体征的稳定，以保证伤患能够在送院后得到进一步的治疗。在现今这个医疗技术蓬勃发展的时代里，院前急救水平的高低对保障人民生命安全、提高人民生活质量显得尤为重要。然而，因为历史原因、经济水平、城市规模、急救量、急救资源等多方面的因素，目前我国院前急救并没有统一的模式，而不同的院前急救模式在时间的考验中亦充分显示出其自身的优劣性。
【关键字】院前急救模式；广州；发展趋势
【文章编号】1004-7484（2014）05-2813-02
1 院前急救的基本组成
1.1方便快捷的呼救电话号码，灵敏的通讯网络：呼救电话是当前公众获取院前急救服务的最重要的途径，它的作用在于为大众提供获得急救医疗服务的入口、及时派遣适当的车辆和人员，及时通知医院，以及在线医疗控制。
1.2有经过专业培训的急救人员：负责进行急救的人员须有专业的急救知识，负责维持伤病员的基本生命体征、减轻痛苦、稳定病情，虽无需掌握高新医疗方法和技术，但必须具有专业的急救技能，以及通讯、调度、运输和指挥的能力。
1.3安全高效的急救运输：就院前急救而言，运送伤患可谓是最为关键而重要的一步，每年都有无数重症伤患因运送效率过低而耽误了抢救的黄金时间最终因抢救无效而死亡。因此如何使急救运输真正达到高效快捷（出动半径小，反应时间短，运送速度快）是当前我国院前急救最急需解决的问题之一。
1.4布局合理、急救半径小的急救网点：急救网点的分布直接决定了医疗急救网络的覆盖半径以及救护车的出动半径，合理的急救网点分布能使急救人员在接到呼救后在尽可能短的时间内赶到现场，展开急救工作，减少伤患的痛苦，增加患者的存活几率。
2 我国现有的院前急救模式
2.1独立型：急救中心独立地完成院前——急诊科——EICU急救一条龙服务。院前急救由急救中心医师、医士、护士承担。部分患者经院外抢救处理后转送中心监护室继续治疗，多数患者转运到其他医院。
2.2依托型：附属于一所综合性医院的院前急救，或由全市数所医院组成的急救医疗协助网，由120报警中心、院前救护系统、急诊科、服务部和病区专科治疗组成急救绿色通道。
2.3行政型：建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区片划分分片出诊。
2.4院前型：不设床位，以院前急救为主要任务。设有一个急救中心，各区、县建有分站，一般分站设在协作医院内或附近，协作医院大多是区、县中心医院。没有院内部分，但编制有专业院外急救医务人员和车管部门。
2.5消防结合型：附属于消防机构，由消防队兼管，并与警察部门密切联系，共同使用一个报警电话号码。总部下设许多救护站，形成急救网络。
3 各院前急救模式就广州行政指挥型比较
作为现今在我国多种模式中急救网络覆盖面可以比较大，急救半径相对较小的模式，笔者所在的广州所采用的行政指挥型模式能够将当地的急救网络涵盖范围扩散至最大，使覆盖点落户到远郊地区，在最大程度上保障广大生活在偏远郊区的人民的生命安全，充分利用当地的医疗资源，把不同隶属关系的整合在急救网络里，笔者认为这是广州院前急救模式相对于其他模式的最大优势。此外，因在统一指挥的调度下，从出车到回到医院进行诊治同属一家医院负责，绿色通道会更为畅通，院前与院内亦能得到良好的链接，不存在院前型急救链容易脱节，在急救车到达医院时，各医院急诊科可能未做好抢救患者的准备工作，因而延误抢救时间的问题。同时，医务人员分流渠道会比较广，院前与院内医护人员可相互流通，有效解决急救队伍老化问题。
3.1依托型：依托型院前急救模式的表现形式与广州多年前尚未建立统一急救指挥中心时的院前急救模式比较相类似，事实上广州的行政指挥型院前急救模式就是建立在依托型院前急救模式上的优化版，理由很简单，依托型模式所有的优点行政型同样也都有：具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、ICU等完整的急救医疗功能。在救护车出发时急诊科和服务部立即做好抢救准备，院前、院内急救有机结合，有效地提高了伤病员的抢救成功率，可以有效整合医疗资源，节省投资，实现院前急救与院内治疗一条龙服务，可缩短抢救时间，提高救治成功率。但依托型模式的出动半径不如广州指挥型，而且与广州大多数医院独立一批人马专职出车院前急救的做法相比，多数依托型急救中心的院前急救人员由各临床科室业务技术骨干组成，兼任急救任务。这增加了现有医务人员的工作负担，不利于卫生事业整体的发展，大大浪费了医疗资源。同时依托型亦不利于院内急诊科的发展，由于在依托型中急诊科的特殊性，这种类型的急诊科还兼有急救指挥中心的功能，使科室内的人力、物力使用分散。管理者难于将精力全部投入科室的建设，医务人员在院前急救和院内急救之间疲于奔命，可能无暇提高院内急救技能，而急诊科的财力也不完全投入院内急救，这样急诊科的发展就受到了极大的限制。当然，这一切还不是依托型最致命的缺陷，最致命的是该模式易存在将伤病员转运回本院而不就近转运的现象。同时由于急诊病人的集中，导致急救中心超负荷运行，恶化急诊条件，难于发挥技术优势。江西新余市就是因为各医疗机构急救患者资源的无序竞争而从原依托型改变为院前型和指挥型并存的急救模式。但是，重庆的依托型院前急救模式有一个让人称道的地方，那就是有全程陪同患者检查、治疗和手术，确保绿色通道畅通的服务部，在医疗服务上，广州有必要学习重庆这种人性化的医疗模式，使患者拥有更为舒适安心的体验，虽限于经费与人手这一点在一时半刻之间难以实现，但更全面更高效、更人性化的医疗服务也势必是广州院前急救日后的发展趋势之一。
3.2独立型：与以前北京曾采用的，号称能使患者在急救中心里享受到“完整”的一体化服务的独立型院前急救模式相比，广州指挥型模式的优点相当显著。相对于独立型急救转运半径大，重复建设，浪费资源，因急救中心的医护人员相对固定，难于保证队伍的年轻化的缺点，行政指挥型都能很好地解决了以上的问题。而独立型最显著的优点：它有着目前在我国现有院前急救类型中最优秀的院前急救与院内急救的衔接绿色通道，而衔接问题在广州指挥型模式中亦不是太大的问题，事实上广州指挥型模式在这个问题上处理得比我国现有的很多模式都要好。广州指挥型模式实质上是医院急诊科兼职院前急救工作，因此在院前急救和院内医疗衔接上基本上可以做到“无缝链接’’。相反由于独立性最大的缺点：对城市负担过于沉重使得其在我国现阶段的经济水平下显得不太实用，因独立性的种种缺点，北京急救体系亦因于2005年改变了其经营管理理念，取消原急救中心所有的急诊室和重症监护室，将所有接收的伤病员都就近转运至相关医院，把急救中心的职能重点放在现场院前急救和突发公共卫生事件的指挥和管理，其实际上已与上海市院前型的做法无异。虽然如今就全国范围内的急救人员多数倾向独立型模式较为理想，然而参考蔡文伟、叶再元等在《医院参与型院前急救模式在急救医疗服务体系建设中的作用和地位》一文中可知，以浙江省为例，独立型和医院参与型专业院前急救从业人员分别占10.39%和89.71%，医院参与型医务人员素质要好于独立型，前者本科以上学历占到36.91%，而独立性只占26.67%，较高学历和医院临床工作经验使医院参与型模式的医务人员对较高难度的急救技术 掌握能力要好于独立性急救中心。由此可得知把出诊急救送院后的具体工作交给医院急诊是最合理和有效的，可见独立型并非广州院前急救的进化方向。
3.3院前型：虽然因为减少了急诊室和重症监护室，现今北京与上海的院前型急救中心与独立型急救中心相比经济负担相对较少，但本质上院前急救分站建设所带来的经济负担依然相当巨大，尤其是在如今我国各大城市飞速发展开发的背景下，以上海为例，上海市内设11个分站，郊县设16个分站，市区院前急救半径6公里，郊县19公里。但随着旧城区的改造以及浦东的开发，中心城区人口外迁，周边城区不断扩大，原有的布点已跟不上实际需要。而完善院前分站的建设，需要大量投资，但不是每个城市都能像上海一样负担这笔费用。沉重的费用负担使得这种模式难以在尚在努力发展中的二三线城市中站稳脚步。但在这些缺点下这种模式的优点也是相当明显的：在高素质的专业培训下，现场急救由专职人员完成院前急救的工作，可以将院前急救做得更到位，更紧跟国际院前急救的步伐，将院前急救做得更标准化，更符合国际规范。不需要医院内急诊科的医生护士承担院前急救任务，减轻了医护的负担。在现今广州的医疗水平与经济发展的基础上，指挥型与院前型的有机结合不失为广州院前急救模式发展的一个新方向。
3.4消防结合型在当今中国的医疗模式中，在运作形态上较为先进的院前急救模式为香港的消防结合型，因其广泛联动的特性，在急救反应时间上有着无可比拟的优越性，同时多警种出警亦可以更为高效、协调、反应、快捷处理公共卫生突发事件。然而香港如今这种高效快捷的模式很大程度上是基于香港政府的大力投入支持，在我国现今医疗投入的国情之下，绝大部分城市想要做到这一点都是非常困难的；然而，作为广州院前急救模式发展方向的一种可能性，消防结合型还是非常有参考价值的。从我国上海、北京、邯郸的一些院前急救资料统计可知一般急诊病人（非危重病）约占院前急救的85%-95%，危重病人占10%-15%。一般急诊病人大多不需要现场急救处理，危重病人采用给氧、肌注或口服药物，或止血、包扎等处理后可暂时稳定病情，只有5%特别危重病例才需要现场基础生命维护或加强生命支持。换而言之，对90%以上的急救伤患而言，急救工作即使是经短期培训的非医学专业人士亦可完成。面对现在很多情况下，110和119有事都叫上120，消防结合型毫无疑问可以更加有效并高效地利用有限的急救资源。但是，对110及119进行较为专业的急救医疗培训很显然不是一朝半夕能够完成的事情，同时消防结合型亦需要110，119，120之间完善的联动网络及先进的调度软硬件，由于各警种业务的区别，若没有丰富的相关经验以及完善的行政制度在接警出诊的衔接上亦容易存在缝隙。因此，消防结合型目前依旧是较为理想但却暂时无法实现的院前急救模式。
4 总结归纳及建议
从上述的资料中，本人结合当今广州院前急救的实际情况得出以下的结论及建议：
因广州现今还有很多急救车难以进入的区域以及诸多的横街窄巷，这些区域往往会给急救过程带来极大的不便，而且由于很多街巷错综复杂，事发时很多患者的家属又会由于惊慌失措而无法将所在地清晰而详细的告知急救人员，这样一来急救人员在对这些地区的伤患进行接送时总是会因为以上的原因而耗费极大的时间和精力；而且还会因为气象原因（如天黑，雾霾）几经艰辛都无法寻得患者的所在地，大大延长了急救的所需时间，极大地延长了患者的痛苦。为此，我建议可在这些地区建立兼医疗站与急救点于一体的小型救护站，在平日，救护站可为街坊提供最基础的医疗服务，当附近有伤患需要急救时，可由急救中心同时通知附近医院及急救站，由熟知周边街道的急救站人员先行赶往现场对对伤患进行急救后再用方便的急救工具（如救护电动车，担架）将伤患送至赶到的救护车上，使整个急救流程在最短的时间内完成。
同时可学习消防结合型与110，119相互联动，建立完善的合作机制及联动网络，参考美国和香港的院前急救服务体系的优点，使消防人员及警察亦能在必要情况下成为临时的急救士。
最后，可学习重庆的医疗服务模式，为患者提供更为全面的服务。
总而言之，院前急救是关系人民群众生命安全的大事，它作为医疗服务的先驱服务，必须有计划、有组织地在区域性范围内运作。作为急诊医疗服务的提供者，只有不断更深入的思考如何才能把院前急救做得更好、做得更到位，与其他模式相互比较，取长补短，共同发展，城市的医疗模式才能不断更新并日渐趋向于完善，才能真正承担起急诊医疗服务入口的重要作用，更好地为伤患，为这座城市的人民服务。
参考文献
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[2] 阮小莲 我市院前急救模式在实践中存在的问题和对策《中国医药导报》 2009年1月第六卷01期
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[5] 覃华杰 对南宁市院前急救网络运行机制现状分析及思考《医药前沿》2012年第12期
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