基本情况 患者，男，70岁，腹泻3天来诊，稀便3次/日，恶心，未呕吐。
问题1 接诊该患者时，应该了解哪些相关病史？
患者的基本情况中除提供了年龄、性别、发病时间3个信息外，只提示了大便次数和伴随恶心的症状。
腹泻按发病时间可分为急性腹泻和慢性腹泻，病程>2个月的为慢性腹泻。此患者的病程是3天，故属于急性腹泻。
引起急性腹泻的疾病有很多，常见的病因有：①急性肠道疾病，如细菌性食物中毒（沙门菌属、金黄色葡萄球菌、致病性大肠埃希菌等）；急性肠道感染（病毒、急性细菌性痢疾、霍乱、侵袭性大肠埃希菌等）和急性肠寄生虫病。②急性中毒。如植物类急性中毒、动物类急性中毒、化学毒剂急性中毒等。③全身性疾病，如急性全身性感染（败血症）、过敏性紫癜、变态反应性胃肠病、伤寒、副伤寒、尿毒症、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退等。④药物的不良反应（氟尿嘧啶、利舍平、新斯的明、甲状腺素、洋地黄类药物等），特别是应用抗生素后引起的抗生素相关性小肠炎和结肠炎。
在上述引起急性腹泻的病因中最常见的为：①细菌性腹泻：细菌性痢疾、霍乱和细菌性食物中毒；②病毒性腹泻：常由轮状病毒、腺病毒等引起；③寄生虫性腹泻：常系阿米巴原虫、鞭毛虫、血吸虫所致。
通过问诊，掌握患者的病史、症状，仔细分析加上认真的体格检查和常规实验室检查，特别是粪便检验，往往可以对腹泻的原发疾病进行正确诊断。应进行以下问诊。
患者是否有头晕、口干症状？ 无。
信息分析 因患者腹泻3天，考虑急性腹泻。对于急性腹泻患者首先应该判断其是否因为腹泻而出现脱水现象。如果患者出现头晕，则应立刻测量血压等基本生命体征。若存在低血压、脱水的情况，应立即给予输液抢救的治疗措施，同时进行病史的询问，而不应因询问病史而延误患者的治疗。此患者无头晕、口干症状，则提示患者可能生命体征平稳，无脱水现象。
有无进食不洁食物史 进食隔夜剩饭菜。
信息分析 急性腹泻的进餐情况对诊断具有非常重要的意义。急性腹泻最常见的病因是感染或食物中毒，而急性感染性腹泻常有不洁饮食史，于进食24小时内发病，每天排便数次甚至数十次。该患者进食了隔夜剩饭菜，说明可能是此饭菜受到细菌污染而引起的急性感染性腹泻，而急性细菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹泻最常见的原因。因此，此后的问诊应主要围绕能否除外急性菌痢来进行。
有无发热？ 无
信息分析 了解腹泻的伴随症状，对了解腹泻的病因和发病机制，腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。急性腹泻伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒、肠道恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。急性菌痢的患者常伴有畏寒、发热和不适感，该患者无发热，说明可初步排除急性菌痢、沙门菌属性食物中毒等上述疾病的可能。
有无腹痛？ 轻度腹痛。
信息分析 急性腹泻常伴有腹痛，特别是感染性腹泻。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周或右下腹，便后疼痛一般不缓解；结肠性疾病常伴下腹疼痛，排便后疼痛往往减轻或消失；腹泻伴有发作性绞痛、局限性腹胀与肠蠕动亢进则提示不完全性肠梗阻，可见于沙门菌属性食物中毒、肠结核、结肠直肠癌等；急性菌痢可出现明显腹痛。此患者只有轻度腹痛，说明可能为感染性腹泻但病变不严重。
有无里急后重？ 无。
信息分析 腹泻伴有里急后重常提示病变以乙状结肠、直肠为主，如急性菌痢、沙门菌属性食物中毒、直肠炎、直肠肿瘤等，其中以急性痢疾最为常见。此患者无里急后重，进一步除外急性菌痢、沙门菌属性食物中毒的可能。
大便症状？有无黏液及脓血？ 稀便，无黏液及脓血。
信息分析 对于腹泻的患者，仔细观察大便性状是很有必要的。根据大便性状再结合大便常规检查，大致可分为感染性与非感染性、炎症渗出性和分泌性、动力性腹泻。分泌性腹泻为大量水样大便，常见于肠毒素大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌食物中毒，胃泌素瘤等。肠道非感染性和感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致水样便；米汤样便常见于霍乱、副霍乱；血水样或洗肉样便常见于嗜盐杆菌肠炎、0157型大肠杆菌感染等；浓臭血样大便常见于急性坏死性小肠炎；脓血便常见于急性菌痢、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病；蛋花样变常见于假膜性肠炎；消化功能障碍性腹泻常有恶臭味；动力性腹泻常因肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，导致大便中含有未消化的食物；急性感染性腹泻多呈糊状或水样便，少数有脓血便。此患者为稀便，可除外霍乱、沙门菌属性食物中毒引起的水泻样便，无脓血进一步除外急性菌痢等。
问题2 根据社区条件应安排哪些必要的检查？
患者神志清，BP 100/70 mm Hg，P88次/分，T 36.5℃。应安排必要的检查是便常规和便隐血试验、血常规、血生化，粪便培养送至上级医院。
便常规检查若白细胞增多或见吞噬细胞，提示肠道炎症；若便常规WBC15-20个/HP或且能见到RBC，即可考虑急性菌瘌f该患者检查结果提示便常规WBC 0-1个/HP，又进一步除外急性菌痢）。
便隐血试验 可检出不显性出血。
血常规检查 急性腹泻患者查血常规可以了解有无贫血、白细胞增多，以便区分细菌性腹泻和非细菌性腹泻（该患者检查结果示：Hb 14g/L，WBC 6.5×109/L，N 0.64，血常规正常，说明无细菌感染）。
血生化检查 由于腹泻可导致脱水、电解质丢失，特别是可以引起低钾血症和酸碱失衡，危及患者生命，故对患者应行血生化检查。
粪便培养 细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，可发现致病微生物，有助于病原诊断。故有条件应将粪便送上级医院进行便培养检查，以明确致病微生物。
问题3 根据问诊及检查结果，给出的初步诊断是什么？
初步诊断 急性肠炎。
诊断依据 病史3天，急性起病，有进食隔夜剩饭菜史，腹泻伴有轻度腹痛，无里急后重，大便无黏液及脓血，便常规WBC 0～1个/HP，血常规正常，故可诊断急性肠炎。
问题4 给患者的处理及建议是什么？
处理方案：充分休息；给予流食、半流食；静脉补液（可考虑）；给予微生态制剂；对症处理。理由如下。
●由于患者高龄，且为急性腹泻，故应进行充分休息，以提高对疾病的免疫力。
●对于肠道疾病，饮食应特别注意，应食用清淡流食或半流食的低渣易消化食物。因为吃油腻食物会加重消化系统的负担而加重病情，低渣饮食可尽量减少食物在消化后给肠胃消化道留下的残渣量，从而减少粪便量，以减少胃肠道的蠕动，使其获得休息，从而使患者能够尽早康复。
应注意，不应该进食过多的蔬菜，因为许多新鲜蔬菜如小白菜、韭菜、菠菜、卷心菜等均含有亚硝酸盐或硝酸盐，一般情况下这些蔬菜对身体没有不良影响，但当人处于腹泻、消化功能失调或胃酸过低时，由于肠内硝酸盐还原菌大量繁殖，此时食入上述蔬菜，即使是非常新鲜，也可能会导致中毒而引起肠源性发绀。
●由于急性肠炎可导致脱水和电解质、酸碱失衡等，故应进行静脉补液治疗，此患者无脱水现象，可不进行静脉补液，但由于其年龄偏大，可酌情考虑输液。
●由于肠道微生态失衡是腹泻的主要原因，当食物因素或有害菌或病毒在肠道内黏附、定植、繁殖后，严重破坏肠道微生态平衡，腹泻时肠道正常厌氧菌较正常时下降1000倍，故可给予口服微生态制剂，以补充人体肠道内正常生理性细菌。
需要注意的是，该患者体温正常，外周血白细胞正常且便常规中无明显白细胞增高，故可除外细菌感染所致的腹泻，不应使用抗生素。世界卫生组织指出，除细菌性和疑霍乱者外，90%腹泻应用抗生素无价值。
专家提示
●腹泻要与“假性腹泻”及大便失禁区别。假性腹泻指一些硬实大便积淤直肠或肛门造成阻塞，导致在阻塞位置以上大便以稀水状态由硬粪块周围不由自主地渗漏出来；或是在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，使排便次数增加，且伴有里急后重感，此情况多被误认为是腹泻。假性腹泻患者进食后大便次数增加而大便量及含水量不增加，通常见于胃肠运动功能失调或肛门直肠疾病；大便失禁则常常在咳嗽、下蹲或睡眠时有粪便黏液外流，使肛门部位潮湿和瘙痒。因此，区别腹泻与假性腹泻最简单的方法是肛门指诊，当可触及硬质粪块，应高度怀疑假性腹泻的可能。
●急性感染性腹泻一开始不用止泻药，且感染性腹泻出现发热（甚至出现神志改变）时不但不能止泻，还要应用促泻药促进排便，以便排出毒物，起到解毒、退热、杀菌的作用。对于无病原菌感染的非感染性腹泻，可考虑应用止泻药。
●急性腹泻时抗生素的应用：由于约50%以上的急性腹泻为病毒所致，或者由于饮食不当引起。对于这些原因引起的腹泻，抗生素药物不但治疗无效，还会杀死肠道中的正常菌群，引起菌群紊乱，加重腹泻。因此，除了细菌性感染的腹泻，只要水电解质平衡没有出现异常，对于病毒性腹泻、旅行者腹泻、秋季食物中毒造成的腹泻等都不应该应用抗生素。