摘 要 目的：了解我院注射用复合维生素制剂使用情况。方法：抽取我院2015—2016年使用注射用复合维生素制剂病例720份，对临床各科室使用分布和不合理用药情况进行统计分析。结果：注射用复合维生素制剂临床使用排名前五的科室分别为泌尿外科、骨科、消化内科、血液科和乳房科。应用该制剂病例数与该科室出院人数比值排名前五的科室依次为烧伤科、骨科、泌尿外科、消化内科和血液科。存在的问题主要包括无适应证用药、溶剂选择不当、给药剂量/频次不合理和配伍问题等4方面。其中无适应证用药比例最高。结论：我院注射用复合维生素存在较多不合理用药现象，应通过一系列有针对性的干预措施提高临床合理用药水平。
关键词 注射用复合维生素制剂 用药分析 合理用药
中图分类号：R969.3； R713.52 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）21-0043-04
Analysis of vitamins for injection in our hospital from 2015 to 2016
ZHANG Jingjing*， REN Jie
（ Department of Pharmacy， The Third Hospital affiliated to Soochow University& Changzhou First People’s Hospital， Changzhou 213003， China）
ABSTRACT Objective： To understand the usage of vitamins for injection in our hospital. Methods： Seven hundred and twenty cases of discharged medical records related to the use of vitamins for injection were selected and the distribution of their use in clinical departments and their irrational use were statistically analyzed. Results： The top five departments in the clinical use of vitamins for injection were urology， orthopedics， gastroenterology， hematology and breast. The departments ranked in top five in the ratio of the use of vitamins for injection to the number of discharged patients were burns， orthopedics， urology， hematology and gastroenterology. The existed problems were mainly involved in medication without indications， unsuitable solvent selection， irrational drug dosage/frequency and compatibility， in which the problem of medication without indications was the most serious. Conclusion： There exist many irrational uses of vitamins for injection in our hospital and a series of targeted interventions should be taken to improve the level of clinical rational drug use.
KEy WORDS vitamins for injection； medication analysis； rational drug use
维生素是一类维持人体正常功能的在体内不能合成或合成量极微的小分子有机化合物，它们不参与机体组成，也不提供能量，但参与机体的能量代谢，在调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病等方面发挥着极其重要的作用[1-2]。近年来维生素广泛用于临床患者的营养补充，随着其大量使用，潜在用药风险、不合理应用现象逐渐增多。本文对我院2015—2016年注射用复合维生素制剂应用情况进行统计，并分析评价其用药合理性，为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
利用我院HIS系统，调取每月全院使用注射用复合维生素制剂的病例（包括注射用12种复合维生素、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素），所有病例按照病区排列并对其进行编号，根据病例总数等间距抽取30份进行点评。2015年1月至2016年12月共720份。使用Excel表填写所抽取的病历号、年龄、性别、科室、临床诊断、操作/手术名称、使用注射用复合维生素制剂的名称、用法用量、溶劑、配伍、合并用药等。720份病例中，男性394例，女性326例；年龄为6～90岁，平均年龄（53.97±16.28）岁。根据《维生素制剂临床应用专家共识》2015版[2]、《临床肠外营养支持治疗》[1]、澳大利亚《成人肠外营养期间补充维生素的指南》[3]、《肠外营养临床药学共识》2015版[4]，结合我院用药情况，制定该药合理性评价标准。点评标准：（1）适应证：①胃肠道功能障碍；②严重或慢性营养不良；③肠内营养不能达到需要量60%；④ICU危重症患者，呕吐、腹泻、消化道瘘、创伤、引流造成排出增多，烧伤和急性呼吸窘迫综合征等严重应激、炎症反应；⑤腹部手术后短期禁食或肠内营养不足；⑥再喂养综合征高危人群；⑦使用肠外营养支持。除以上外，均属无适应证用药。（2）溶剂选择：无电解质的葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液或肠外营养液。（3）给药剂量和频次：通常情况每天1次，每次1支（注射用12种复合维生素）或1盒装（注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素）；ICU危重症患者，呕吐、腹泻、消化道瘘、创伤、引流造成排出增多，烧伤和急性呼吸窘迫综合征等严重应激、炎症反应及再喂养综合征高危人群可酌情增加至2支（2盒装）。（4）配伍情况：未经配伍稳定性验证的药物不可同瓶输注。（5）药物相互作用：参照药物说明书，维生素B6能增加左旋多巴的代谢从而降低其效能；叶酸可降低苯妥英钠的血浆浓度；维生素B12对大剂量羟钴胺治疗某些神经疾病有不利影响；注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素含维生素K1，与香豆素类抗凝血药发生相互作用。（6）禁忌：已知对本品任何成分过敏者；新生儿、婴儿、11岁以下的儿童。
2 结果
2.1 各临床科室使用分布情况
注射用复合维生素制剂临床使用广泛，覆盖较多临床科室，在2015—2016年抽取的病例中，应用注射用复合维生素制剂排名前五的科室依次为泌尿外科、骨科、消化内科、血液科和乳房科，占总抽查病例的54.06%。将各科室应用注射用复合维生素制剂的病例数除以该科室2015—2016年出院人数，该比值能够反映各科室注射用复合维生素制剂人均使用比例的高低，排名前五的科室依次为烧伤科、骨科、泌尿外科、消化内科和血液科（表1）。
2.2 用药一般情况
存在问题主要包括无适应证用药、溶剂选择不当、给药剂量/频次不合理和配伍问题等4方面，少数病例还存在药物潜在相互作用，一例禁忌证用药（表2）。其中以無适应证用药比例最高，为各种不合理用药的一半以上。该问题发生率排名前五的科室依次为乳房科、泌尿外科、免疫风湿科、骨科和血液科（表3）。
2.3 典型病例
1）病例1 患者男性，51岁，入院诊断：右输尿管下段结石。入院后给予0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素1盒，ivgtt，qd。临床药师点评：维生素缺乏危险包括偏食、高龄或机体生理状态改变导致的维生素摄入减少或需要量增加，各种临床疾病导致的摄入量减少、吸收功能下降[5-7]。对于经口饮食不足的患者，首选口服肠内营养补充，肠内营养制剂中包含有微量营养素，当每日摄入2 000 ml时可满足每日所需[2]。当肠内营养不足或对维生素需要量增加，静脉补充多种维生素是可靠的方式。该患者在胃肠道功能完整、一般情况良好、可进食正常饮食情况下给予静脉补充复合维生素属于无适应证用药。
2）病例2 患者女性，87岁，入院诊断：脓毒血症；股骨颈骨折；消化道出血。在院治疗过程中给予转化糖电解质注射液500 ml+注射用12种复合维生素1支+注射用复合辅酶1支，ivgtt，qd。临床药师点评：临床医师常常为了方便临床工作、减少输液次数，将含有钠、钾、镁离子等强电解质的药品与注射用多种维生素混合于同一静脉输液袋中进行滴注，强电解质的加入可产生同离子效应、盐析和电位中和等作用，从而降低其有机酸盐和有机碱盐等成分的溶解度，导致不溶性微粒增加，有报道注射用12种复合维生素与复方氯化钠注射液配伍后出现细小沉淀[8]。同样将一些未经配伍稳定性验证的药物与注射用复合维生素同瓶输注，存在降低药物的稳定性和产生药物相互作用的潜在危险，影响疗效，严重的甚至可能导致药源性不良事件或不良反应（ADR）的发生。所以应严格按照规定选择溶剂并避免与其他药物同瓶输注。
3）病例3 患者男性，53岁，入院诊断：胸外伤；左侧多发性肋骨骨折；左侧肩胛骨骨折；左肺肺不张。入院后给予0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用12种复合维生素2支，ivgtt，qd。临床药师点评：根据说明书注射用12种复合维生素给药剂量每天一次，每次一支。ESPEN指南中提到对于再喂养综合征高危人群多种维生素剂量应按照2倍膳食营养素参考摄入量（DRI）供给[9]。我国《维生素制剂临床应用专家共识》（2015版）提到对于酗酒史、长期摄入不足、严重呕吐、重度营养不良的围手术期患者制定的营养方案中维生素应按照2倍于常规剂量补充，并给予静脉或口服维生素B1[2]。故我院在制定标准时特别指出一部分人群可酌情超说明书 2倍剂量给药。点评过程中详细查看该患者病程记录，该患者不属于上述之列。注射用多种维生素中包含脂溶性维生素，而脂溶性维生素体内有贮藏、过量供给易造成蓄积，引起中毒[10]，故该患者病程中给予每次2支为给药剂量不合理。
4）病例4 患者男性，43岁。入院诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄闭锁不全；主动脉瓣关闭不全；肺动脉高压。住院期间服用华法林2.5 mg同时给予5%葡萄糖注射液250 ml+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素1支，ivgtt，qd。临床药师点评：注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素含有维生素K1能竞争香豆素类抗凝血药作用的有关酶蛋白，拮抗其抗凝血的作用，可造成华法林的治疗无效[11]。说明书中明确指出该药不宜与香豆素类抗凝血药合用。故二者存在药物相互作用，建议更换为不含维生素K的注射用复方12种复合维生素。
5）病例5 患者男童，6岁，入院诊断：左肱骨髁上骨折伴正中神经损伤。病程中给予5%葡萄糖注射液250 ml+注射用12种复合维生素1支，ivgtt，，qd。临床药师点评：该药品说明书中明确规定禁用于11岁以下患儿，该患者6岁，属禁忌应用。
3 讨论
维生素是维持人体正常物质代谢和某些特殊生理功能不可缺少的营养物质，在调节代谢，维持生理活动，促进生长发育等方面发挥着重要作用。通过对我院使用注射用复合维生素制剂病例的点评发现，例如泌尿外科、骨科等科室无论是应用维生素制剂的总例数，还是占出院例数的比值都排名前三，说明使用率相对较高，且这些科室无适应证用药的比例也超过75%。这些患者胃肠道结构和功能完整不符合使用注射用复合维生素的指征，存在用药与适应证不符的现象。乳房科无适应证用注射用复合维生素占比高达95%，该科室患者手术不涉及消化道，整个住院期间进食基本不受影响，且该科室患者较少有营养不良发生，故乳房科绝大部分患者不符合使用注射用复合维生素的指征。药物的滥用不仅造成医疗资源的浪费，同时给患者增加不必要的经济负担。个别临床科室复合维生素制剂的广泛使用不排除部分是由于经济利益的驱使。与此同时，在配伍、剂量、频次等方面也存在较多问题。在临床的治疗过程中，常常认为营养支持药物的安全窗较宽，使用较为随意。为有效规范临床合理使用，我们认为可通过以下方面进行干预：①通过前期了解用药情况，药学和相关部门有针对性地整编该类药品的合理使用手册，包括介绍相关基础知识及本院各制剂的异同，摘录相关指南推荐意见；②由药学和相关部门组成培训小组深入临床各科室进行有针对性的讲座和培训；③每次将点评结果反馈至各科室，进行持续性改进，必要时可从管理层面加大对不合理用药的惩治力度；④临床药师深入临床，充分发挥专业特长，多渠道开展药学服务。
综上，我院注射用复合维生素药物的临床应用目前存在很多问题亟待改进。在临床使用过程中，必须严格掌握用药指征、溶剂选择、剂量、给药频次等问题，全面掌握患者病情，合理、正确地选择药物品种，同时临床药师积极参与临床用药相关工作，以提高我院合理使用复合维生素制剂的水平。
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