打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨胰岛素与胰岛素促泌剂对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的影响。 方法 选取2014年1月～2015年2月延安大学附属医院东关分院综合内科收治的2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者300例作为研究对象，依据治疗方案的不同将其分为胰岛素治疗组（皮下注射胰岛素治疗）和胰岛素促泌剂治疗组（格列齐特治疗），每组150例。观察两组治疗前后糖代谢、脂代谢、胰岛素情况和治疗后脂肪肝分级情况。 结果 两组治疗前空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、空腹胰岛素（FINS）、稳态胰岛素评价指数（HOMA-IR）比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组FBG、2hPBG、HbA1c、TC、TG、LDL、FINS、HOMA-IR均低于治疗前，HDL均高于治疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05），治疗后两组各检测指标和脂肪肝分级比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 胰岛素与胰岛素促泌剂治疗2型糖尿病除能够改善患者血糖、血脂、胰岛素水平外，对非酒精性脂肪肝也有一定的改善作用，值得临床推广应用。
[关键词] 2型糖尿病；胰岛素；胰岛素促泌剂；非酒精性脂肪肝
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（b）-0138-04
[Abstract] Objective To investigate the influence of insulin and insulin secretagogues on type 2 diabetes mellitus combined with nonalcoholic fatty liver disease. Methods Three hundred cases of patients with type 2 diabetes mellitus nonalcoholic fatty liver disease admitted to Department of General Medicine in Dongguan Branch of Yan"an University Affiliated Hospital from January 2014 to February 2015 were selected as research objects， and they were divided into Insulin treatment group （subcutaneous injection of insulin） and insulin secretagogues treatment group （Gliclazide） according to different treating methods， with 150 cases in each group. The conditions of glycometabolism， lipid metabolism， insulin before and after treatment and the fatty liver disease classification after treatment in the two groups were observed. Results The levels of fasting blood glucose （FBG）， 2 h postprandial blood glucose （2hPBG）， hemoglobin A1c （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglycerides （TG）， high density lipoprotein cholesterol （HDL）， low density lipoprotein cholesterol （LDL）， fasting insulin （FINS）， Homeostasis model assessment for insulin resistance （HOMA-IR） of the two groups before treatment had no significant differences （P > 0.05）. The levels of FBG， 2hPBG， HbA1c， TC， TG， LDL， FINS， HOMA-IR of two groups after treatment were lower than those before treatment， while HDL was higher than that before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. These indicators and fatty liver disease classification of the two groups after treatment had no significant difference （P > 0.05）. Conclusion The treatment of insulin and insulin secretagogues in the treatment of type 2 diabetes mellitus can improve patients" glycometabolism， lipid metabolism， insulin levels， which has a certain improving effect on nonalcoholic fatty liver disease， it is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Type 2 diabetes mellitus； Insulin； Insulin secretagogues； Nonalcoholic fatty liver disease
近年来随着2型糖尿病发生率不断升高，其诱发的各类并发症明显增多，其中2型糖尿病伴有非酒精性脂肪肝发生比较常见，同时长期的高血糖、高血脂会使机体内环境改变，造成糖尿病患者微血管、大血管发生病理性变化，从而增加了心脑血管事件的发生率和患者的病死率，因而研究2型糖尿病伴有非酒精性脂肪肝发生机制对于预防和治疗非酒精性脂肪肝具有重要的临床意义[1-2]。胰岛素促泌剂和外源性胰岛素是临床治疗2型糖尿病的常用药物，其治疗过程中，循环途径各不相同，其对于非酒精性脂肪肝影响，目前鲜有报道。本研究通过对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者300例的临床资料进行分析，拟探讨胰岛素与胰岛素促泌剂治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2015年2月延安大学附属医院东关分院综合内科收治的2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者300例为研究对象，依据治疗措施不同将其分为两组。胰岛素治疗组150例，年龄22～70岁，平均（36.8±12.4）岁；病程14 d～12年，平均（5.1±3.2）年；脂肪肝分度：轻度50例（33.3%），中度73例（48.7%），重度27例（18.0%）。胰岛素促泌剂治疗组150例，年龄23～71岁，平均（37.3±13.0）岁；病程16 d～13年，平均（5.3±3.4）年；脂肪肝分度：轻度51例（34.0%），中度72例（48.0%），重度27例（18.0%）。两组患者年龄、病程、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。2型糖尿病诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会的糖尿病诊断标准[3]：①有典型的糖尿病临床症状（多饮、多食、多尿和体重降低）+任意时段的血糖≥11.1 mmol/L；②空腹血糖≥7.0 mmol/L；③糖耐量（OGTT）试验，葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。没有糖尿病的症状而符合上述标准之一的患者，在次日复诊仍符合3条标准之一者即可诊断。非酒精性脂肪肝诊断标准[4]：①没有饮酒史或者每周饮酒的酒精量男性<140 g/L，女性<70 g/L；②可有乏力、肝区疼痛和消化不良的症状；③血清转氨酶有轻度、中度升高；④肝脏影像学检查符合弥漫性脂肪肝诊断标准；⑤肝脏活体组织病理学检查符合脂肪肝病理学诊断标准。纳入标准：符合2型糖尿病和非酒精性脂肪肝诊断者。排除标准：①正在应用胰岛素治疗；②有严重感染及糖尿病并发症；③30 d内应用了利尿药物、降脂药物及影响糖代谢药物；④大量酗酒；⑤有病毒性肝炎诱发肝脏疾病；⑥有免疫性疾病。
1.2 方法
根据糖尿病的病情、胰腺功能变化、血糖变化、饮食情况和日常活动情况，胰岛素治疗组应用胰岛素[华中海威（北京）基因科技有限公司，H20131223]治疗半年以上，每天平均皮下注射胰岛素29 U。胰岛素促泌剂治疗组每周任意选择1～2 d服用格列齐特（石家庄市华新制药厂，生产批号H2013022930，80 mg/片），口服，每次1片，1次/d，监测血糖，根据患者代谢反应调整用量。两组患者均连续治疗1个月。
1.3 观察指标
1.3.1 糖代谢情况 采用酶分析法检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG），采用离子层析法检测糖化血红蛋白（HbA1c）。
1.3.2 脂代谢情况 采用酶分析法检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。
1.3.3 胰岛素变化情况 采用放射免疫法检测空腹胰岛素（FINS），通过胰岛素水平结合FBG计算稳态胰岛素评价指数（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×FINS）/22.5。
1.3.4 脂肪肝分级情况 检查方法：采用日本东芝彩超NemioMX超声诊断仪对患者进行检查，患者仰卧位，两手举起到头部上方，患者平静呼吸，在右侧上腹部进行矢状扫查，右侧6、7、8肋间隙进行斜断面扫查，患者深吸气，在右侧肋缘下方斜断面扫查，然后在左侧卧位进行右侧肋下缘和肋间隙的扫查。脂肪肝超声影像学检查分级评价标准[5]：A项：肝区在进场回声呈现弥漫性增强，在远场回声逐步减弱；B项：肝内管道结构显示不清晰；C项：肝脏呈现轻度肿大到中度肿大，边缘圆钝；D项：彩色超声显示肝脏内的血流信号明显减少或者不容易显示，但肝内血管走向正常；E项：肝脏右叶包膜和横膈回声显示不清晰或者不是十分完整。轻度脂肪肝：包括A项和B～D项中的任意一项；中度脂肪肝：包括A项和B～D项中的任意两项；重度脂肪肝：包括A项和B～D项中的任意两项，再加上E项。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后糖代谢情况比较
两组治疗前FBG、2hPBG、HbA1c比较差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组FBG、2hPBG、HbA1c水平均显著低于治疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后FBG、2hPBG、HbA1c比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组治疗前后脂代谢情况比较
两组治疗前TC、TG、HDL、LDL比较差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组TC、TG、LDL均显著低于治疗前，HDL均高于治疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组TC、TG、HDL、LDL比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后胰岛素变化情况比较
两组治疗前FINS、HOMA-IR比较差异均无统计学意义（P > 0.05），治疗后两组FINS、HOMA-IR均显著低于治疗前，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗后FINS、HOMA-IR比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。
2.4 两组治疗后脂肪肝分级情况比较
两组治疗后脂肪肝分级比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
3 讨论
胰岛素是临床治疗2型糖尿病的重要药物，胰岛素可以促进组织、细胞对葡萄糖进行转化和利用，促使葡萄糖变成糖原，在肝脏和肌肉中贮存，同时对糖异生进行抑制，葡萄糖可以转变为脂肪酸，在脂肪组织中贮存，从而达到降低血糖水平的效果[6-8]，其不仅具有很好的降糖效果，还可以对糖类代谢、脂类代谢进行调节，促进激素和脂肪的合成。外源性胰岛素皮下注射之后，可以通过体循环进入到肝脏进行代谢[9-10]。有资料显示，2型糖尿病患者在进行半年的胰岛素治疗，血糖可以控制在正常范围[11-12]。2型糖尿病患者通过胰岛素治疗，不仅可以缓解因高血糖造成的糖代谢、脂代谢紊乱，还可以改善胰岛β细胞功能，缓解机体的胰岛素抵抗[13-16]。胰岛素促泌剂可以促进胰腺分泌胰岛素，通过门静脉系统进入到肝脏代谢，然后再进入体循环，进而间接地达到降低血糖的效果[17-20]。另外胰岛素促泌剂还可以缓解胰岛素抵抗和降低血脂，但是胰岛素促泌剂对非酒精性脂肪肝有何种影响的报道较少[21-23]。
本研究分析了300例2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的临床资料，结果显示，胰岛素治疗组和胰岛素促泌剂治疗组治疗前FBG、2hPBG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、FINS、HOMA-IR均无明显差异，提示胰岛素和胰岛素促泌剂治疗后结果差异有可比性。治疗后两组FBG、2hPBG、HbA1c、TC、TG、LDL、FINS、HOMA-IR均低于治疗前，HDL均高于治疗前，提示胰岛素和胰岛素促泌剂治疗后对于血糖、胰岛素和血脂水平均有不同程度的改善，两组治疗后FBG、2hPBG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL、FINS、HOMA-IR和脂肪肝分级均无明显差异，说明胰岛素与胰岛素促泌剂治疗2型糖尿病能够改善患者血糖、胰岛素和血脂水平，同时对于非酒精性脂肪肝也有一定的改善作用，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 李玲.2型糖尿病并发非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗关系的研究[J].陕西医学杂志，2014，43（5）：575-576.
[2] 刘国萍，吴文君，项洁，等.非酒精性脂肪肝与肝脏胰岛素抵抗关系[J].临床荟萃，2012，27（22）：1977-1979.
[3] 卫生部疾病控制司，中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南（试行本）（节选）[J].中国慢性病预防与控制，2004，12（1）：283-285.
[4] 中华医学会肝病学会分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国肝脏病杂志，2010，2（4）：43-47.
[5] 殷玉梅.脂肪肝超声影像学临床诊断的研究[J].中国现代医生，2008，46（36）：123-124.
[6] 杨小强，王晓华，官功昌.冠心病并发非酒精性脂肪肝65例中脂联素与TNF-α的表达[J].陕西医学杂志，2013，42（5）：923-924.
[7] Hsieh PS，Jin JS，Chiang CF，et al. COX2 mediated inflammation in fat is crucial for obesity linked insulin resistance and fatty liver [J]. Obesity（Silver Spring），2009，17（6）：1150-1157.
[8] 邓银芝，黄铁军，张明哲，等.非酒精性脂肪肝病患者血清PTX3水平与胰岛素抵抗以及氧化应激相关分析[J].中国肝脏病杂志：电子版，2015，7（2）：101-105.
[9] Gariani K，Philippe J，Jornayvaz FR. Nonalcoholic fatty liver disease and insulin resistance：from bench to bedside [J]. Diabetes Metab，2013，39（1）：16-26.
[10] 李洪艳，梁军，刘学奎，等.非酒精性脂肪肝肝纤维化评分与脂肪肝及胰岛素抵抗的相关性研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（17）：7724-7728.
[11] Chen J，Liu D，Bai Q，et al. Celecoxib attenuates liver steatosis and inflammation in nonalcoholic steatohepatitis induced by high fat diet in rats [J]. Mol Med Rep，2011，4（5）：811-816.
[12] 全晓红，李秀丽，叶冬梅，等.非酒精性脂肪肝患者血清抵抗素与胰岛素抵抗关系研究[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（4）：372-374.
[13] Brunt EM，Kleiner DE，Wilson LA，et al. Nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）activity score and the histopathologic diagnosis in NAFLD：distinct clinic pathologic meanings [J]. Hepatology，2011，53（3）：810-820.
[14] 王军英，吴荣敏，杨阳，等.新疆维吾尔族人非酒精性脂肪肝、抵抗素及胰岛素抵抗关系研究[J].陕西医学杂志，2014，3（2）：299-303.
[15] Tian YF，Hsia TL，Hsieh CH，et al. The importance of cyclooxygenase 2-mediated oxidative stress in obesity induced muscular insulin resistance in high fat fed rats [J]. Life Sci，2011，89（34）：107-114.
[16] 刘锐，李劲平，伍娟娟，等.丹苘软胶囊对非酒精性脂肪肝模型大鼠胰岛素抵抗及瘦素抵抗的影响[J].中国实验方剂学杂志，2012，18（1）：188-191.
[17] Ekor M，Odewabi AO，Kale OE，et al. Celecoxib，a selective cyclooxygenase 2 inhibitor，lowers plasma cholesterol and attenuates hepatic lipid peroxidation during carbon-tetrachloride-associated hepatotoxicity in rats [J]. Drug Chem Toxicol，2013，36（1）：1-8.
[18] 任习芳，艾耀伟，潘志红，等.非酒精性脂肪肝血尿酸水平与胰岛素抵抗的相关性[J].世界华人消化杂志，2012， 20（25）：2410-2413.
[19] Gariani K，Philippe J，Jornayvaz FR. Nonalcoholic fatty liver disease and insulin resistance：from bench to bedside [J]. Diabetes Metab，2013，39（1）：16-26.
[20] 张亚杰，靳爽，姜宁，等.塞来昔布对2型糖尿病大鼠非酒精性脂肪肝病相关的胰岛素抵抗的影响[J].中国医科大学学报，2016，45（1）：39-45.
[21] 郑亮，温志刚.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者与糖尿病慢性并发症的关系[J].现代医院，2015，15（7）：30-32.
[22] 赵丽琴，赵龙凤，李红，等.130例非酒精性脂肪肝患者临床分析[J].中国医学创新，2014，11（12）：46-48.
[23] 崔云竹，黄延芹，罗丹，等.糖尿病合并非酒精性脂肪肝的证治探讨[J].世界中医药，2014，9（8）：1001-1004.
（收稿日期：2016-01-03 本文编辑：张瑜杰）