摘要：目的 分析老年人不明原因消化道出血的原因；方法 对我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者采取回顾性分析，分析其病理特征及发病原因，并统计分析临床诊断数据；结果 32例患者结合临床病史及入院相关检查，我们把病因归纳为NSAIDs肠病共10例，cameron糜烂5例，小肠血管发育不良7例，小肠间质瘤3例，Meckel憩室3例，十二指肠乳头癌1例，结肠息肉1例，不明原因2例；结论 分析老年人的OGIB诊断中一定要重视详细的病史询问，特别是有无服用非甾体类药物物的病史，注意NSAIDs肠病在胶囊内镜和小肠镜下粘膜病变的特点，有助于提高OGIB的病因诊断率。
关键词：老年人；不明原因消化道出血；回顾性分析；诊断效果
不明原因消化道出血（Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）是指常规的消化内镜包括食管到十二指肠降段胃镜检查与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜检查和X线小肠钡剂检查不能明确病因的持续或反复出血（粪OB阳性，血便，黑便），我科近4年来收治年龄大于（包括）60岁的不明原因消化道出血病例共32例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 临床统计资料选取我院2010年5月～2013年11月收治的32例老年人不明原因消化道出血患者，并对所有患者采取回顾性分析，本组共25例，男15例，女17例，年龄60～81岁，均以黑便入院，有贫血的临床表现，院外都经过胃镜大肠镜及全消化道钡剂检查未能明确出血原因收治我科。入院后均完善血常规，粪OB，血凝四项，肝功能检查，除有中到重度贫血及粪OB均阳性，其余无明显异常。
1.2方法 入院后纠正重度贫血后，32例患者经反复劝说后均进行胃镜肠镜复查，发现cameron糜烂伴渗血3例，十二指肠乳头癌1例，升结肠息肉1例，表面糜烂渗血，腹部小肠CT发现小肠间质瘤5例（术后证实），其余分别进一步检查结果如下，胶囊胃镜检查发现8例小肠散发糜烂，浅表溃疡，发现血管发育不良5例，间质瘤1例，Meckel憩室1例，肠系膜血管造影发现3例血管发育不良，2例转外院行小肠双气囊镜检查证实小肠散在糜烂，另1例因上腹剧痛转外科急症手术为胆囊结石伴胆道出血，还有2例未查到病因，一直随访未再出血，上述8例小肠粘膜糜烂，浅表溃疡患者，6例长期因冠心病脑梗长期服用阿司匹林，2例因关节痛长期服用消炎痛。
1.3仪器与设备 内镜分别使用的是OLYMPUS GIF-Q180，OLYMPUS CF-Q180AI。胶囊内镜是应用韩国MiroCam内窥镜系统，该系统由智能胶囊、图像记录仪及影响工作站三部分组成，胶囊大小为（10.8*24.0）mm，150°为最大观察视角。它以3帧/s的速度摄取图像，图像的分辨率为102 400。CT采用SIEMENS Sensation 64，它采用磁悬浮机架，可变阵列探测器（AAD）采集系统，配有UFC稀土陶瓷探测器，系统主要由机架、探测器、X-Ray发生装置、高压发生器、检查床、图像处理系统组成。血管造影机（DSA）采用飞利浦FD20，具备1125mA功率，125KV电压。具有电动操作功能，数字减影功能和"路途"功能，具有步进、旋转功能，影像质量和放射防护条件也非常好，具备医学影像管理系统，可以刻录、永久保存患者影像资料。
2结果
结合临床病史及入院相关检查，我们把病因归纳为NSAIDs肠病共10例，cameron糜烂5例，小肠血管发育不良7例，小肠间质瘤3例，Meckel憩室3例，十二指肠乳头癌1例，结肠息肉1例，不明原因2例。
3讨论
老年人不明原因消化道出血给家属及患者本身带来的生活困扰数之不尽，该病症不仅影响患者的正常生活，同时也严重危害患者及其家属的心理健康[1]。据笔者观察所知，老年人不明原因消化道出血的病因多为血管病变，同时肿瘤也是该病症的主要病因之一。目前在国内诊断老年人不明原因消化道出血最常见的手段就是胶囊内镜，其作为检查病因的主要手段，应用频率与检查效果可见一斑，而小肠镜多用于检查情况较好的老年人不明原因消化道出血患者中[2]。从治疗方面进行分析，以非特异性对症支持的治疗方式为主，治疗过程中强调患者身体的评估质量，密切关注患者身心健康，确保患者的用药效果等，治疗时医疗人员应怀着选择性和谨慎性的原则使用特异性药物，除此之外，可辅以内镜治疗或血管内介入疗法以及外壳手术疗法等治疗方式联合诊治。
内镜治疗方式包括息肉高频圈套电切除，EMR，APC 等，根据随访时间的长短其结果也有所差异，但在临床治疗中发现老年人通常难以耐受时间过长的小肠镜操作，因此，笔者认为如小肠两端为病灶处，则应对患者开展内镜治疗，此类方式更有助于改善治疗效果，能减轻患者所受痛苦。
介入疗法包括局部血管栓塞术和注射血管加压素两种，前者治疗如有效果能够快速达到管控出血量的效果，而后者则需持续导管数小时才能见效。据王立国，庄丽维等[3]人的临床样本研究得知，对于老年人不明原因消化道出血患者进行血管造影能够明确出血病因，有利于止血，效果较为理想。
外科手术多用于病因明确的患者中，通常情况医疗人员将手术作为治疗的最后手段，因多数不明原因消化道出血患者成多发性的病理特征，术后出血率极高。腹腔镜诊断及治疗效果较好，多应用在AVM，因其微创优势在患者中广受好评。
消化道出血95%病变在上下消化道，不明原因消化道出血只占消化道出血的5%，一般以小肠病变为主，本组找到原因小肠23例，占71.9%，其中NSAIDS肠病占小肠病变第一位。再次胃肠镜检查可发现最初检查遗漏的出血病变，本组共发现4例，占本组12.5%，可能是初次检查观察不够仔细或对疾病的不认识，如食管大裂孔疝内的糜烂（cameron糜烂），进镜未观察十二指肠降部及乳头部，故重复常规内镜检查可以减少漏诊。既往文献报道小肠出血多见于血管病变，肿瘤，粘膜或结构异常，本组统计的患者年龄均大于60岁，病因NSAIDs肠病占第一位，31.2%，其次为血管疾病，NSAIDs对小肠的损害有NSAIDs肠病，小肠溃疡，穿孔，狭窄，其中NSAIDs肠病最为常见， NSAIDs肠病是指长期服用NSAIDs引起肠道粘膜炎症，糜烂，溃疡等非异性炎症，临床表现包括出血，蛋白丢失，吸收障碍，好发空肠，本组病因NSAIDs肠病为第一位，考虑有以下几因素：①对NSAIDs肠病认识较以往更深刻，随着对NSAIDs对小肠疾病损伤机制的认识不断提高，临床医师也逐渐对该病提高了警惕。②随着胶囊内镜及小肠镜逐渐普及，使我们更容易发现小肠的糜烂，浅表溃疡等细微的病变，NSAIDs肠病诊断率也随之提高。③老年人由于心脑血管疾病，关节退行性变发病明显升高，使用阿司匹林和其他非甾体类药物几率增加，NSAIDs肠病发病率可能也会增加，本组全是老年人，且年龄也是NSAIDs致消化道出血的独立危险因素[3]，使NSAIDs肠病在本组病例病因第一位。通过以上分析我们对老年人的OGIB诊断中一定要重视详细的病史询问，特别是有无服用非甾体类药物物的病史，注意NSAIDs肠病在胶囊内镜和小肠镜下粘膜病变的特点，这样就会提高OGIB的病因诊断率，本组病例数不多，望以后有更多的样本例数再作总结。
参考文献：
[1]Yeh Chun-Chieh，Wang Hwang-Huei，Chou Yi-Chun，et al. High Risk of Gastrointestinal Hemorrhage in Patients With Epilepsy： A Nationwide Cohort Study[J]. Mayo Clinic Proceedings，2013，8810.
[2]A.C. Meltzer，M.J. Ward，I.M. Gralnek，J.M. Pines. The Cost-Effectiveness Analysis of Video Capsule Endoscopy Compared to Other Strategies to Manage Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage in the Emergency Department[J]. Annals of Emergency Medicine，2013，624.
[3]王立国，庄丽维，汪丽燕，等.不明原因消化道出血的DSA和介入治疗[J].胃肠病学，2011，03：167-169.编辑/孙杰