摘要：变电运行作为供电行业的基层单位，在操作过程中不可避免地受到了人为因素的影响。针对变电运行的特征首先进行简要的分析，然后分无意识人为差错及有意识人为差错两大方面讨论人为差错产生的原因，并结合现场工作实际，探讨了若干有效的制约措施。
关键词：人为差错；变电操作；制约措施
作者简介：钟伟全（1984-），男，广东惠州人，中国南方电网广东电网公司惠州供电局。（广东 惠州 516000）
中图分类号：TM63 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2011）24-0159-02
随着科学技术的进步，作为国民经济发展基础的电力行业快速发展，技术性、复杂性和可靠性都比以往有了很大程度提高，这就要求作为基层单位的变电运行人员需要掌握更多的变电运行知识和相应的电网技术，以应对要求越来越高的电力设备和操作规范，同时也提高在变电操作过程中的操作可靠性和安全性。然而越来越多的事故报告显示，随着设备差错越来越少，人为差错已成为造成生产事故及其他非常规事件的主要因素。本文将分析人为差错的特点及产生的可能原因，结合实际，探讨了若干有效的制约措施。
一、变电运行操作特征分析
变电站的设备相对于其他类别的机电设备有许多显著特点，如不易移动、整体难分、设备检修复杂等，这就使得电力设备除拥有工业生产上的一般意义及基本特点外，还有着自身的特征。
变电运行人员管辖的变电站一般地域分布相对较广，地处户外，运行人员需随时事故设备进行操作，且工作地点相对不固定。变电操作对象为电气设备，一般都体积庞大，并需要在高处及户外操作，因而自然的气候条件对其影响甚大，运行人员需要对设备和场地较熟悉。但因操作对象庞大和事故原因多样等因素，运行人员可能要随操作对象的不同，查找事故原因和处理事故，需要往返走动，因而，流动性很强。
电气系统发展到至今，还不能达到完全自动化和智能化的程度。但某个环节的设备技术含量较高，有时反而增加了变电运行作业的难度。操作的过程多种多样且常需要多工种配合操作，而变电站设备一般都带高压电运行且构造较复杂，在这过程中稍有不慎或思想麻痹，极易造成人为事故，损坏设备，使企业蒙受较大的经济损失。
二、无意识人为差错的产生原因及制约措施
1.无意识人为差错的概念及产生原因
无意识的人为差错也称失误差错。所谓失误，即指在无意识或非出自自身意愿的情况下造成的错误操作或事故，疲劳和未注意是工作人员失误的两大主要原因。一者由于工作时间长，或长期处于高度紧张工作状态而导致精神或身体疲劳，从而造成注意力无法集中，导致失误；二者由于许多操作危险性或复杂性较高，由于操作者经验不够，没有注意到某些异常情况也会造成失误。
2.预防失误操作的对策措施
（1）在重点位置安放可引起注意的设备或警示牌，创造愉快积极的工作环境并避免各步骤之间的中断。对于如误读仪表或位置提示器的失误，需彻底根除显示的清晰度问题及设置合理的位置和高度。对于振动或噪声引起的失误等，比较有效的措施是使用振动隔离器和削减噪声的设备，或在设备的自身构造上采用减震减噪声的措施，以保证振动和噪声不会影响到仪器功能或者操作者读数或操作，并同时提出一定的标准程序来检测振动及噪声是否超标，避免运行中设备掉闸。
（2）加强管理，保证防误操作及措施严格落实。多数事故数据表明，大部分误操作问题都出在管理上，如未严格执行规程调度、未严格执行管理电气操作制度、未严格执行解锁钥匙管理制度等问题。这需要运行检修工作人员将日常检修与安全检查相结合的制度措施，对典型操作票、操作运行规程、现场操作规定、资料图纸、设备名牌，包括二次继保设备名牌进行按期的全面核查，将与实际设备情况不符或显示不够清楚的名牌或图纸资料即刻处理，确保其清晰、正确，确保仪器或整个系统可以无故障运行。
（3）将生产安全责任落实到人。即将工作票签发人员、组织运行人员、检修人员等的工作按照本单位具体情况确定出细化明确的考核及实施方法，以便明确个人所负担的生产安全责任及事故发生后的责任承担。
（4）强化对安全责任工作及相关负责人员的考核力度。尽力将安全事故可能发生的情况扼杀在源头及违章时。并对违章的人员设立严厉的处罚措施，严格落实“三不放过”的基本原则，以此来提高安全责任人员对于本职工作的重视程度。
（5）组织职工学习“防误工作的具体实施办法及装置管理规定”。加强“五防”装置的严格管理，要确保装置的维护及检修工作落实到相关责任人。确保“五防”三率达到绝对100%的标准要求，并将操作中出现的五防装置的异常情况及障碍进行分析统计并及时修整，做好文字记录工作以便查阅。
（6）对工作人员开展常规及特殊培训工作，使工作人员得以与时俱进，掌握最前沿最实用的工作知识，提高变电运行者素质，同时积极进行工作人员的素质教育工作，进行安全、技术、业务及心理素质教育，以此来保证生产工作的现代化、标准化、规范化的运行方式。
（7）严格注意对检修操作的管理，严格落实执行操作监护及设备铭牌核查等规定，若检修设备工作已经结束并已完成工作票手续的终结办理，绝不可再让检修人员进入检修现场操作。
三、有意识的人为差错的产生原因及制约措施
1.有意识人为差错的概念
所谓有意识的人为差错，指的是工作人员没有严格按照变电操作的规章要求认真逐一完成安全检查或设备维护或其他措施的操作，并是在有意识的情况下，考虑到个人利益或生产经济利益等其他因素，而明知为违规操作仍然进行，导致事故发生。
2.有意识人为差错的典型表现及产生原因
有意识的人为差错最典型的表现便是漏项，可以从博弈分析论来探讨在操作流程单元中所谓漏项策略，即有步骤减少操作程序的概率，并从中分析漏项发生原因，可发现：
（1）在于利益最大化的追求，变电操作中的利益最大化。首先，是操作中体现的个人素质（其中包含了漏项水平，需注意是指漏项数目越多，水平越高）及获取操作的千次无差错奖励。其次，既然漏项也不一定会出事故，若能在短时间内完成任务，虽可能造成一定的风险存在，但可获得更多的个人时间和空间，满足个人利益需求。
（2）电气系统越来越高端和科技含量越来越高带来的负面效果。操作中漏项事实上会带来很大的生产风险，使发生事故甚至重大事故的几率显著增加。若发生事故，除会对生产方及社会造成较大的经济损失外，甚至会造成人员伤亡。然而，实际上却是，由于电气系统的自身防护措施越来越保守也越来越完善，使得漏项后可能发生重大事故的可能性降低，这从心理上给了操作者安慰，甚至促使他们不按照规章制度完成。且现在的仪器安全检查考核措施大多是根据考核次数来评判，而非考核的全面性等，因而有些操作员会为了多次的数字而违规分批进行安全检查，从而导致了事故发生概率增加，属“智慧型”漏项行为。
（3）安全检查监护人的因素也成为漏项的重要原因。因监护人的不重视、监护人思想麻痹或监护人不合作等都会造成操作者的漏项操作。
以上所说的是主要表观的原因，而操作单位与主管单位间的利益摩擦也是原因之一。如操作单位只当安全操作是为了完成任务或保住工作必须要做的事情，而未将安全意识牢记于心，为敷衍了事也会采取多种偷工措施。
事实上，最根本的原因在于目前的供电企业均为国有企业，由于大多数国有企业有着多年来一直存在的弊病，就是其内部的用人机制。长期以来，因各种历史原因，仍然无法达到职工管理层面的完全市场化，因而造成了内部的奖励惩治机制和员工考核机制的不完善，在某些方面仍存在干的好与干的坏都一样的现象。客观上造成了员工自身要求不高，职业道德也得不到广泛认同，因而漏项等违规操作也无所谓的现象。
3.有意识人为差错的制约措施
对于以上有意识的人为差错存在的原因及根本问题可提出以下简要的制约措施：健全惩奖机制，采用竞聘上岗；提高监督力度及监护人责任分配；规范工作的标准；加强操作过程中的监控录像及录音管理。
四、总结
文章从变电运行的无意识人为失误及有意识人为差错两大方面，多个方面分析了操作事故产生的原因，并提出了相应的制约措施。可以看到，许多所谓“人为差错”都是可以避免的，做好这些预防及制约工作不仅可以减少企业和社会为事故所付出的损失，更可以减少人员伤亡和家庭破碎。因而，这一方面应引起足够的重视，并应从员工、制度、管理、利益均衡等多个方面进行总体完善，以达到最好的效果。
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（责任编辑：王祝萍）