摘要本文以云南省玉龙县为例,首先介绍该县的一些背景情况和作为新农合试点县后的制度实施情况,并从公平性的角度提出新农合存在的若干问题,即筹资和资金补偿环节存在的公平性问题。之后分析产生这些问题的原因,包括:部分农民群众还处在绝对贫困状态;现行新农合筹资模式的设计可实现简化操作程序、提高执行效率;医疗卫生资源在城乡间、地域间分布不均等。最后提出解决此类公平性问题的措施:加大对弱势群体的医疗救助;考虑在今后的卫生筹资过程中更强调纵向公平;加大对农村医疗卫生资源的投资。
关键词新农合 公平性 纵向公平
中图分类号:F84文献标识码:A
1 玉龙县相关背景及其新农合的实施情况
玉龙纳西族自治县隶属云南省丽江市,全县总人口22.7万人,其中农业人口占93.4%,是一个典型的农业县。同时,玉龙县也是一个贫困县,2005年末有贫困人口14.3万,占全县总人口的68.8%。
2003年8月,玉龙县作为全省20个试点县之一,开始全面开展新型农村合作医疗试点工作。试点工作开展以来,农民群众的参合率不断提高,截止2007年10月,玉龙县16个乡(镇),100个村委会都开展了新型农村合作医疗试点工作,覆盖农业人口194856人,参合率达97.12%。
玉龙县新型农村合作医疗运转六年,成效明显。住院补偿比例从2003年的乡级28%、县级30%、县以上25%提高到2010年的乡级80%、县级67%、县以上40%,低保、五保对象住院补偿实行“零”起付线,住院补偿比在当年标准补偿比的基础上再提高5%;住院封顶线由最初的2500元/人/年提高到30000元/人/年。参合群众受益度和受益面逐年提升,也使新农合资金的使用更趋公平、合理。笔者了解到,截止2008年12月,全县共筹集新农合基金4,740.65万元,提取风险基金185万元,累计补偿新农合基金3,980.92万元(其中:门诊减免498,209人次,补偿537.98万元;住院减免37,602人次,补偿3,442.94万元)。为了解决玉龙县贫困面较大的问题,防止因病致贫、因病返贫,玉龙县实行农村医疗救助保障制度,将贫困医疗救助工作作为政府的一项重要工作切实加以实施。贫困医疗救助制度实施以来,共为126,660名贫困人群代缴各年参合费用1,370,360元;共审批、兑现医疗救助基金181.24万元,使398户家庭摆脱了因病致贫、返贫的困境。①
2 新型农村合作医疗保险存在的几个公平性问题及其原因分析
同其他的医疗险种以及各地的新农合一样,玉龙县新农合也不可避免的存在公平性问题,主要表现在以下两方面:
2.1 新农合筹资模式存在的不公平
(1)财政补贴并未惠及所有目标群体。按照中央对新型农村合作医疗试点的要求(中共中央、国务院,2002),玉龙县采取农户、地方政府和中央财政各出10元的筹资方式,其中地方政府10元/人的出资比例为:省市县三级财政4:2.4:3.6。到2010年保费提高至140元,农户支付20元/人,其余由中央和地方政府各承担60元。可以看出,政府对农户有很大的政策倾斜,农民只需缴纳少部分的保费便可享受到更多的财政补贴。但对于那些处于绝对贫困的农民来说,他们甚至连基本的20元保费都承担不起。这就造成这些自身抗风险能力弱,但参保需求高于常人的群体,由于经济压力而被排除在政府提供的公共品之外。
(2)新农合的筹资方式并未考虑到纵向公平,导致农民收入公平性下降。为使读者便于对本节的理解,首先来看两个概念:横向公平(水平公平)和纵向公平(垂直公平)。横向公平指具有相似经济能力的个人或家庭支付相同的健康保险费;纵向公平指经济能力好的家庭比经济条件差的家庭缴纳更多的保险费。所有参加新农合的农民所缴保费相同,可以看出这种筹资方式未考虑纵向公平,对农民尤其是贫困农民经济上和心理上产生负面影响,导致农民收入公平性下降。
新农合的筹资方式未考虑纵向公平,是因为政府在推行计划、实施政策时面临众多复杂因素,在这过程中,政府如有考虑不周都会导致新政策无法有效实施,甚至“夭折”。新农合的制度设计虽未考虑纵向公平,但这种模式在普及推广阶段大大简化了操作程序、提高了执行效率,有利于新农合的稳步发展。但随着新农合的不断深入实施,应在适当的时候将横向公平也考虑进去。
2.2 新农合的资金补偿环节中存在的不公平
在资金补偿环节上有一个明显的现象:穷人补贴富人。主要表现在以下两方面:
(1)补偿机制——起付线、封顶线等使极度贫困的人拿不出这笔钱,以致于生病了也无法看病。以往的合作医疗制度中存在的一个“经典”难题是:患病人群和低收入人群不相重合,在按人头平均收费和只报销部分医药费用的情况下,即使对低收入人群设定较低的报销起点和较高的补偿封顶线,由于高收入人群一般比低收入人群更多地利用卫生资源,还是可能受到低收人人群的补贴(朱玲,2000)。但更准确的提法可能是就诊人群与低收人人群不相重合,贫困人群不是没有生病,而是病后没有去就诊。
(2)玉龙县的一些乡镇分布在边远山区,其医疗卫生条件很差、卫生资源稀缺,再加上到城里看病的交通不便,即使能到城里看病,其成本(交通费、看病期间的食宿费)也比城郊农民的高,这些都使得山区贫困农民有病无法看病,相应的也无法得到医保资金补偿,最终还导致自己缴纳的保费为经济条件较好、较易享受到医疗资源的群体所用。
从资金补偿环节“穷人补贴富人”的现象可看出,医疗卫生资源的分布不均是导致新农合公平问题存在的重要原因。医疗卫生资源包括资金、医疗机构、设备、医护人员等。中国的医疗卫生资源在城乡间、地域间、不同收入群体之间的分布有着很大差距。曾有人统计,中国80%的医疗资源都被20%的人所使用,而这20%的人以国家机关、企事业单位的人为主,这使得广大的农民和城镇弱势群体不能享有该享有的医疗保障。特别是玉龙县这样的边疆少数民族贫困地区,农民群众对医疗卫生资源的高需求与政府部门的低供给之间的矛盾显得更加突出。
3 改进的措施
(1)医疗救助资金。对于参加新农合的五保户、特困户、特困残疾户;参合的绝对贫困户、低收入户以及对经新农合基金补偿后,个人自付部分过高,被确认为会因病致贫、返贫的其他参合患者,玉龙县政府特设立新农合大病医疗救助基金,以帮助这部分弱势群体。
(2)强调纵向公平。新农合筹资的保费自负部分数目小、便于操作,但还是对农民收入公平性产生一定的影响,特别是相对于玉龙县数目不小的贫困人口来说更是如此。在其他问题解决后,可以考虑在卫生筹资过程中更强调纵向公平,建议改变筹资比例和方式,使收入高的农民多缴费,享受更高层次的医疗保障;让低收入的农民少缴费或者政府给予更多补偿,能够享受基本的医疗服务。
(3)乘此新农合实施之时,加大对农村,特别是边远山区医疗资源(资金、医疗机构、设备、医护人员)的投资力度,为山区农民提供便利,降低看病成本。由于农村大多数人口居住在村庄,他们经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。因此,村级卫生室建设和医疗服务设施的投资正是解决贫困人群医疗问题的关键。实践表明,村民共有的卫生室除了提供医疗服务以外,还能够有效承担预防、保健知识传播和组织改善环境卫生活动等多种社会功能。因此,利用合作医疗试点推行来重建村级公立卫生室,促进其服务水平的提高(不断更新医疗设备、培训医务人员),对于改善贫困人口的健康状况,是一种最有效率的投资。
注释
① http:///pubnews/doc/read/ylkx/691896790.260463522/
参考文献
[1]高梦滔.王健.从需求角度对新型农村合作医疗可持续性的思考[J].卫生经济研究,2004(10).
[2]王艳.论医疗给付结构对农民参与合作医疗意愿的影响[J].中国农村观察,2005(5).
[3]陈嫣.张飞.张东霞.吴辉.李中琳.田庆丰.“新农合”对农民收入公平性的影响研究[J].医学与哲学(人文社会医学版),2007(9).
[4]何义林.马李.胡爱香.叶冬青.新型农村合作医疗实施地区卫生服务公平性研究[J].现代预防医学,2006(12).