随着我国医疗体制改革的不断深化，社会商业医疗保险的出现，拓宽和完善了社会保障体系，商业医疗保险机构及投保人员在合约履行中获得了效益和利益，从而使商业医疗保险深入人心，并迅速走进千家万户，成为医疗付款的重要方式或补充。《中华人民共和国保险法》中明确规定，病案是涉保理赔的重要依据，具有法律效力，医院所出具的病案记录必须同时对保险机构及投保人员公平负责。这样一来，就给医院病案管理带来了新的挑战，对病案的质量管理和业务管理等方面提出了新的要求，如何适应商业医疗保险的引入，将是医院病案管理必须解决的新课题。
1 医疗保险对医院病案管理的要求
1.1 病案内涵质量方面
医疗保险机构及投保人员在合约中明确规定，病案是涉保理赔的法律依据，一旦出险，保险公司或保险管理机构有权到医院核实病案资料。这样，病案的内涵质量就显得十分重要，病历书写中每个环节均可涉及各种各样的潜在的法律法规，病案资料中的病案首页、主诉、现病史、既往史、婚育史、月经史、家庭史的描述及病程记录的书写、各种检查及化验的日期、结果都对涉保理赔至关重要，真实、客观、及时、完整的病历资料是维护医护人员和患者的合法权益的基础，也是医疗保险对医院病案书写质量的要求。
1.2 病案业务管理方面
商业医疗保险机构为了履行合同、合约，在出险后，将会在第一时间取得投保人理赔的依据及时地予以赔偿，达到安抚投保人员，提高商业保险机构的信誉度。所以投保人员的病历应该按规定在病人出院后3天内回收、整理、归档，力求做到及时、准确地向商业医疗保险机构和患者提供病案资料，以适应医疗保险对医院病案管理的要求。
2 医院病案管理方面的对策
2.1 病案整体质量管理
加强病案的内涵建设，保证病历书写的客观、真实、准确、完整。真实、客观、及时、完整地记录病案是各级医务人员必须遵守的原则，它既反映医院的医疗水平，又是医务人员职业道德的体现。因此应加强全员质量意识教育。在病案形成过程中，有医师、护士、技师、质控人员及其他管理人员的参与，病案质量是建立在全员参与的基础上。医院必须把全员质量意识教育作为质量管理的核心内容，通过各种会议、学习班、培训班、讲座、实例分析、研讨会等形式来提高临床医护人员书写病历和其他管理人员管理病案的水平，确保病案质量，以适应医保制度的改革对病案管理的新要求。
（1）对病案首页填写的要求。根据医保的有关规定，参保人员住院必须凭身份证及人院通知书办理人院手续，主管医生应认真核对病人病案首页的填写情况，确保病人姓名、性别、年龄、身份证号、工作单位等信息的准确无误。
（2）对病案书写方面的要求。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是商业保险理赔的一个重要依据，所以主诉描述的不同与赔率的高低有直接的关系，主管医生必须认真询问病史，通过归纳，客观、准确地形成文字记载。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写其主要内容，包括起病诱因、发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，诊治经过及结果，睡眠、饮食等一般情况的变化与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史的准确与否至关重要，关系到投保人的切身利益，因此主管医生应按病历书写的要求并在病人人院后24h内完成，并保证资料的填写、描述真实可靠。既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史等，既往史的正确描述与否直接影响投保人的理赔。传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等一些重要病史的描述，也直接关系到赔付款的理赔率，至关重要。对于主诉、现病史、既往史等的描述和记录，必要时应让病人或其亲属签名认可。由于各种原因，少数医生对病史采集不详细、查体不全面，以致病史描述简单、有缺陷、欠准确等。随着商业医疗保险的引入，病人的医疗文书记录就是法律的依据，直接关系到商业医疗保险机构及投保人的利益，因此，客观、详细、准确地书写病历，确保医疗单位、保险机构及病人的利益和相互信任，医生应该按照《病历书写规范》的要求，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，在病人入院后，按照时限认真完成病历资料的各种记录，提高病历的内涵质量，保证商业保险公司及投保人员在履行合同中获得双赢。
（3）其他辅助检查、检验方面的要求。各种检查及化验的日期、结果都与医保机构及投保人员关系重大，作为医疗机构，要完善各种辅助检查资料，提供客观、真实的检查、检验报告单，取得与保险机构的相互信任。
（4）对主要诊断填写的要求。随着商业医疗保险的规范化，按病种即以病案首页的主要诊断支付费用，已成为医保住院病人费用的主要支付方式，所以主要诊断所致的单病种医疗费用之间的差别是十分明显的，因此正确选择主要诊断尤其重要。这就要求医生慎重地正确地选择主要诊断，公平地对待患者和医疗保险机构，不偏袒任何一方。
2.2 病案的业务管理
加强病案的业务管理，应在强化病案质量的监督、健全病案管理制度和提高病案管理人员综合素质等方面狠下工夫，以确保病案资料时效性、完整性，以适应新的医保制度对病案管理带来的影响。病案的业务管理，应从病案的回收环节抓起，病人出院后病案管理人员应在病人出院72h内将病历回收，在收回病历过程中，严格按照病案管理流程，对照病人出院统计报表，完善签收手续，并严格检查病案资料是否齐全、完整，是否合乎要求，如发现有缺损、漏页等现象，应让临床科室立即纠正，坚决杜绝丙级病历回收、归档，回收的病历应在短时间内完成病历的初检、质控，以确保病案质量符合要求，并对符合要求的病历进行国际疾病分类、病案首页的计算机录入、整理、装订等，保证病案能在短时间内上架，确保病历资料的对外对内提供，及时地为医疗保险机构提供病案资料。
3 加强法律知识教育，增强防范意识
随着广大人民群众的法律意识和健康意识的加强，医疗纠纷的处理已成为医疗管理的一部分重要工作。病案是涉保理赔的重要依据，是商业医疗保险履行合约过程中具有法律效应的医疗文书，所以医务人员在医疗实践活动中就必须遵照法律和法规履行应尽的义务和责任，医院应定期向职工进行有关法律教育和规章制度的学习，以提高员工的法律意识和自我保护能力，通过短期法律知识培训和有关医疗护理规章制度的学习，以强化职工的法律意识，使他们养成遵纪守法，照章行医的良好作风，避免因病历书写的缺陷引起医疗保险机构、投保人不必要的纠纷，预防医疗事故的发生。加强医务人员职业道德教育，如实书写好病历，不能在书写病历中为了顾及亲朋好友的利益篡改病历。在加强医务人员的法律意识的同时也要加强病案管理人员的法律意识，使病案管理向正规化和标准化发展，才能保护医、患、投保机构三方的利益不受到损害。
在新形势下，特别是商业医疗保险的引入，病案管理也由原来的院内服务向社会服务扩展，病案作为患者在医院诊疗过程中的原始记录和凭证，它的作用越来越重要，所以必须有效地加强病案的质量管理及业务管理，全面提高管理病案的能力，与时俱进，开拓创新，以确保充分发挥病案法律作用，做到服务大众，服务社会。
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