开放性为核心的理念，通过多元优化、主体协同、共建共享的实践策略，稳步推进医疗保障制度的整合，构建城乡居民医疗保险新型模式。这既是完善社会保障体系的需要，也是让社会成员共享经济社会发展的有效途径。
[关 键 词]医疗保险 制度整合 核心理念 策略选择
[基金项目]本文受上海市重点学科（社会学）建设项目（项目编号：B501）、中央高校基本科研业务费专项资金、2014年上海市教委科研创新项目资金资助。
[作者简介]程毅（1976-），吉林浑江市人，男，社会学博士，华东理工大学社会与公共管理学院教授，博士生导师，研究方向：社会保障学、社会工作学；刘军（1981-），男，安徽阜阳人，华东理工大学社会学专业博士研究生，研究方向：社会保障学。
[中图分类号]F840.61 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672（2017）01-0108-09
一、 问题的提出
随着城乡差距的扩大与医疗保险的刚性需求增加，国家实施了一系列政策试图逐步建立起城乡一体化、区域统筹的医疗保险制度，1998年我国建立了城镇职工基本医疗保险制度，2002年开始推行了新型农村合作医疗制度，2007年开展了城镇居民医疗保险制度。2010年前后，我国已经实现了医疗保障体系覆盖全民的目标，建立了以城镇职工、农村居民、城镇非从业居民为主要对象的医疗保险制度，实现了责任分担、互助共济的社会保障基本功能。但在解决了医疗保障的基本服务问题的同时，城乡分割、地区分割、多元体制等问题也限制了其社会保障制度功能的发挥。为了对现有的医疗保险制度进行有机整合，建立起人人充分享有的国民健康保险制度，？譹？訛2016年国务院颁发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出从完善政策入手，整合城镇居民医保和新农合制度，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。由于不同地区城镇化进程的非同步性，制度整合并不意味着“一刀切”，而需要采取科学统筹和适时并轨相结合的策略，把握好城乡统筹的方向、力度与节奏，找准时机，逐步推进，寻求符合本地区经济发展和人民生活特点的制度整合模式。
自我国城乡各项医保制度建立起，诸多省市地区已经开展了对于城乡医疗保险制度整合的试点，通过实践不断摸索适应本地经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力的制度整合形式。目前，全国已有多个省市区完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度的整合，建立了统一的城乡一体的居民基本医疗保险制度。从现有的整合模式来看，第一种是以广东东莞为代表的“三制合一”模式，直接将职工医保、城镇居民医保与新农合高度整合；第二种是将城镇居民医保与新农合整合为统一的城乡居民医保制度，具体又分设为“一制一档”、“一制两档”、“一制三档”等多种模式，城乡居民可在各标准间自主选择，不同的筹资水平对应不同的待遇保障标准。其中一制两档或一制三档模式是为解决原有城乡制度之间缴费差异较大的过渡模式，最终目标都是逐渐形成城乡居民统一缴费标准和统一保障待遇的“一制一档”模式。在城乡医保一体化进程中，上海作为城镇化发展较快、城乡经济发展差距较小、医疗水平较高的发达城市，其医保整合模式相对于中、低城镇化水平的省市速度更快、效率更高、改革更彻底，在我国目前非均衡发展的医保水平现状下，也将为其他省市发展提供参照方向。对上海城乡医保整合模式现状及政策实践进行研究，提出完善我国城乡居民医疗保险新型模式的构建形式，对我国城乡医疗保障制度一体化进程有积极的推进作用。
二、 上海城乡医保制度的整合模式与困境
上海从2016年开始正式实施城乡居民医保制度整合。从整合模式上看，相对其他地区更为迅速和徹底，直接在原有城镇居民医保制度的基础上形成新的城乡居民医保制度，采取“一制一档”模式，城市和农村居民统一缴费标准，统一医保待遇。从制度管理上看，整合后的城乡医保制度由上海市人力资源和社会保障局统一进行管理，直接实现了医疗保险制度对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务的“四个统一”。从保障待遇上看，制度整合后城镇和农村居民的医保待遇都有所提升，逐渐减轻了城乡居民的门诊负担。从结算方式上看，制度整合后城乡居民医疗费用报销都可以实现信息化办理，上海农村居民也实现了持卡就医、实时结算，并将村级卫生诊所纳入了结算范围。
虽然目前在全国范围内，上海的城乡医保制度一体化模式具有整合速度快、保障水平高、信息化程度高等优势，但上海一体化政策在推行过程中也受到诸多因素的制约，面临失衡化、差异化、封闭化的困境。
（一） 失衡化困境：“需求提升”与“资源不足”
城乡居民医疗需求的不断提升。随着医疗价格增长、人口老龄化以及医疗保健偏好增加，近年来我国居民的医疗保健需求不断增加，基本生活消费中的医疗保健支出费用也不断增长。新农合制度建立和实施后，农民因无力支付医疗费用问题而减少疾病治疗的情况逐渐减少，农村居民的医疗有效需求增长速度也不断加快。从1990-2014年上海居民家庭消费中的医疗保健支出变化（见图1）中可以看出，近年来上海城乡居民的医疗保健支出迅速上升，且城市居民的医疗保健支出始终高于农村居民。这表明城乡居民在医疗保健方面需求不断提升的同时，城市居民的医疗保健需求比农村居民更高，从图中也可以看出近两年来上海农村居民的医疗保健需求增长幅度较大，到2014年，上海城市居民家庭人均医疗保健支出已达到1449元，农村居民家庭人均医疗保健支出已达到1308元。随着城乡居民医疗保健意识的提升，城乡居民的医疗需求也将得到一定的激发，他们需要获得更多更优质的医疗保健服务，对医疗保险的功能需求也不仅限于对大病重疾的保障上，对普通门诊及日常保健方面的保障力度也提出了更高的要求。
城乡医疗资源的非均衡分布。有研究表明，公办卫生机构的医疗水平对城乡居民的卫生医疗需求影响大。？譺？訛具体表现为：城市居民对高等级公办卫生医疗机构的床位表现出明显的超额需求，而低等级医院的床位却存在一定的闲置；农村居民对公办卫生机构中的医疗设备和处方药存在明显的超额需求。这表明对于城市和农村居民而言，大型医疗机构由于拥有先进的医疗设备和较高水平的医护人员一直对病患有较强的吸引力。这种就医偏好使更多病患集中于大型医院，而社区卫生医院和村卫生诊所等基层医院在疾病防治和初期诊疗方面的作用发挥不够充分。上海作为国内医疗发展水平较高的城市，通过多年的综合改革与发展，其医疗卫生资源在人口配置上的基尼系数较小，已经逐渐趋于公平，但是在地域面积配置上的基尼系数较大，城乡之间每万人口所拥有的医疗资源数和城乡之间每平方公里所占有的医疗资源数上仍存在较大的差距，中心城区与郊区农村因经济发展水平不同，医疗资源的配置数量也有较大的差距。农村社区医疗服务机构数量较少，且在地区布局、人员素质、医疗技能、硬件投入方面都与中心城区的医疗机构有一定的差距。随着城乡居民医疗需求的进一步提升，对医疗环境和治疗水平将有更高的要求，农村地区医疗资源现有的数量和质量都不能满足居民医疗的需求，未能发挥出应有的作用。
（二） 差异化困境：“逆向选择”与“理性不及”
城乡缴费差异产生的逆向选择。上海市城乡医保制度整合后，缴费标准与原有的上海城镇居民医保标准基本一致（见表1），按照年龄不同设置缴费标准，2015年新农合的缴费标准为每人每年320元，远低于城镇居民医保的缴费标准。尤其对于超过18周岁不满60周岁的人员来说，缴费标准提高了一倍以上。2015年新农合人均筹资1800元，整合后人均至少2500元的筹资水平也有了较大幅度的提升，但对于农村居民来说，个人缴费成本的迅速提升很大程度上会制约农村居民参保的积极性，农村居民在衡量经济投入与收益水平后容易放弃参保。这使得城乡医保制度整合后，更多地适应了收入水平较高、就医条件便利的城市居民的需求，并不影响城市居民的参保积极性，而收入较低的农村居民却由于医保价格的升高和补偿激励性的降低，在一定程度上做出拒绝参保的逆向选择。
年龄缴费差异产生的理性不及。从表1还可以看出，现行的城乡居民医保政策的缴费标准和筹资标准都是按照年龄设置，成年人的缴费标准最高为每年680元，到了60周岁以后缴费相应降低，但筹资标准有所提高。一般理解下，老年人的患病几率比年轻人要高出很多，这样的缴费标准设置对于提升老年人的参保积极性有较大的作用，但对于18周岁到60周岁的人群，其对疾病风险的认知和预判与老年人有很大的差异。现阶段年轻、身体健康状况良好的居民，对疾病的风险意识薄弱，更倾向于在参加医疗保险上的选择上产生理性不及行为，在对疾病严重程度和治疗时机的判断上，非理性的患病逻辑往往还会延迟疾病诊疗的行动，错过疾病的最佳治疗时机，反而产生更多的医疗费用。
（三） 封闭化困境：“参保障碍”与“转接不畅”
非户籍外来人口的参保障碍。到2015年底，统计显示上海市户籍常住人口1433.62万人，外来常住人口981.65万人，非户籍常住人口已经占相当大的比例，这部分人口中仅有单位缴纳城镇职工医保的从业人员可以在沪参加医保，其他人口包括在沪就业的大部分农民工、？譹？訛 其未就业家属或未成年子女，？譺？訛因户籍限制，既不能在上海参加城镇职工医保，也不具备在上海参加城乡居民医保的条件。如果在户籍地参加当地城镇居民医保或新农合，由于尚未实现全国层面的统筹，在上海就医会受到多方面的限制，结算和报销手续复杂，需要先行垫付医疗费用后回到户籍地办理医保报销手续，不在户籍地就医的报销比例往往也会相应下调，这些因素都会影响其参加医疗保险的积极性和医保待遇的合理使用。
流动从业人口的转接障碍。随着城镇化进程的加快和经济发展形式的变化，大量人口需要进行跨地区、跨城乡、跨行业的流动，其医疗保险关系需要随之转移，目前城镇职工医疗保险已经基本可以实现与外省市的账户转接与结算，主要的结算方式为个人账户的转移或直接提取。但对参加城乡居民医保的流动从业人员的转接仍有一定的障碍，近年来多地出台了关于流动从业人员的医保转接办法，但由于现行的城乡居民医保没有个人账户，流动从业人员的城乡居民医保转接方式一般只能对缴费年限进行累计，但社会统筹基金部分无法进行转移，增加了醫保转入地的财政负担。目前各地的缴费标准、医保起付线、报销比例、报销额度都有很大的差异，上海的医保待遇水平在全国相对较高，其他地区的保障水平较上海有差距，如直接纳入其他地区医保可能会造成医保待遇的下降。当前，有些省已经实现了省级统筹，有些地区还停留在县级统筹，短时间内很难提升统筹层次，建立全国统一的医保异地结算平台，使流动人口在各地各类型医保制度之间的转接仍存在很多实际操作上的困难。
三、 构建城乡居民医疗保险新型模式的核心理念
目前，上海根据自身的经济发展状况和居民生活水平而采取的城乡居民医保一体化模式，在全国范围内已经属于较为先进的制度整合模式。但如前所述，其制度的整合和运行仍面临着一些困境，如在上海城乡医保制度实践的基础上进一步完善制度，形成在国内可以推广和参照的城乡医保制度新模式，需要秉承公平性、普惠性、开放性的核心理念，稳步推进医疗保障制度的整合，建立健全我国全民医疗保障体系。
（一） 公平性理念：推进城乡统筹、资源共享的基本要求
公平性是医疗保障制度的首要属性，具有同等医疗服务需要的人，无论其收入水平如何，应能得到同等质量和数量的医疗服务，公平理念体现在医疗保险的筹资、分配和使用中，不因社会成员的地位和收入而呈现差异。目前城乡居民都具有参保机会已经体现出了一定程度的制度公平，在城乡医保制度整合后，农村居民在就诊医院的选择、医保待遇的享受上有了更多的自主性，补偿水平也达到和城市居民一致的标准，从筹资及补偿角度来看政策的公平性已有了大幅度的提升。但在我国历史上形成的城乡卫生资源布局不合理和居民倾向大医院的就医偏好下，现有城乡医疗资源的配置形式已经远远不能满足居民医疗需求的增长。从获得医疗服务的质量和数量上，城乡居民仍有较大的差距，医疗资源获取的公平性仍有待提高。基于此，在城乡医保政策一体化的进程中，不能只停留在解决分散管理体制下城乡居民重复参保、管理信息系统重复建设、公共资源城乡分割管理导致分配不公等形式公平问题。我们还应将促进公平正义、缩小贫富差距、促进社会流动、精确管理、提高管理服务效能等实质公平理念作为制度整合追求的目标。
（二） 普惠性理念：实现惠及全民、风险共担的重要手段
根据保险的大数法则，承保人员的数量越多，越能够精确地预测风险，更合理地厘定保险费率，实现风险基金运行的收支平衡，进一步提升全体参保对象获得保障的经济效益。因此，要实现保险收益的最大化，更好地满足居民对医疗保障的需求，就需要最大化地保证参加医保制度的人数，将全体居民纳入医疗保障系统，这样才能实现风险共担的目的，增强基金的收支平衡能力，确保筹资的稳定性，实现风险在健康与非健康人群、高风险与低风险人群间的横向转移。根据权利与义务相对应的社会保险原则，医疗保险的参与者需要履行缴费义务后才能获得医疗费用补偿的权利。因此，城乡医保新模式建立的普惠性理念首先要保证所有居民对医保制度的参与，实现制度的全覆盖后，才能免除城乡居民在疾病治疗上的后顾之忧，提升国民的身体健康水平。因此在制度的设计上要有效地引导和激励全体居民参加保险，促进社会保险对保障民生、改善民生的重要目标的实现。
（三） 开放性理念：探索多方协作、逐步整合的改革方向
长期以来，我国居民医保制度一直有严重的制度分割，其中既包括因地域内各自运行医保基金而造成的横向制度分割，也包括因参保人城镇、农村、职工类型不同造成的纵向制度分割。构建城乡居民医保整合新模式的开放性理念着眼于目前多种形式并存的全国居民医保状态，在很长一段时间内，制度整合中的效率、待遇、类型等方面的非均衡状态将长期存在，这就要求在医保制度整合中各类制度之间具备可衔接的接口，允许参保人员在不同制度之间合理流动而不影响其医疗待遇的水平。开放性原则的实施就要求各地医疗保险基金管理部门摒弃对地区利益的片面维护，促进各地主管机构和医疗机构的统筹与联合，进一步探索制度之间的衔接服务接口，由中央主导建立全国统一的统筹基金，指导地方建立调剂和协商机制，并对基金的流动和使用情况严格监管，既要避免重复参保和重复补贴的问题发生，也要保障参保人员在地区、行业、城乡之间流动过程中医保权益的合理转移和接续。
四、 构建城乡居民医疗保险新型模式的策略选择
上述三个核心理念在城乡居民医保新模式的构建中尚有一定的理想化特征。因此，在城乡居民医保制度整合的过程中，需要寻求符合医保制度改革理念且具有可行性的具体实施路径，从策略选择上来看，具体包括以下几个方面（见图2）。
（一） 多元优化：建立覆盖城乡、层次清晰的医疗服务体系
1. 优化资源配置，提升基层医疗机构的服务水平
在政府的卫生体制改革中需要进一步优化城乡医疗服务资源的配置。一方面需要对农村落后地区加大投入以提升公共卫生资源的数量与质量；另一方面需要不断提高各类基层卫生服务机构的医疗水平，优化公共卫生服务的提供方式。通过区域内医疗资源的纵向整合，加强社区卫生中心与区域内高水平医院的交流合作、资源共享，在病人双向转诊、会诊，医务人员的学习、培训、继续教育，仪器设备的共享，康复病房的建立，科研合作等方面开展长期合作，进一步提升基层医疗机构的医疗水平，充分利用大医院的优势资源为社区居民服务。？譹？訛提高城乡基层医疗机构服务水平的同时，进一步完善落实分级转诊制度，使各级医院都能发挥出自身在医疗服务体系中承担的作用。
2. 引入社会力量，发挥民营医疗机构的公益作用
我国“十三五”规划中提出鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院实现同等待遇。随着民营医院运营的进一步规范化，政府可以通过购买服务的方式，鼓励非公立医疗机构提供公共卫生服务和承担政府指定任务。政府应进一步加强对民营医院的监督和管理，提高其服务水平和诚信程度，将高质量的民营医院纳入医疗保障范围，使居民可以在各级各类医疗机构之间自由选择，形成公立医院与民营医院合理竞争、互为补充的医疗环境。民营医疗机构在公益性保障机制中也可以发挥多方面的作用，更多医疗资源的供给可以使医保部门在作为第三方购买服务时拥有更多的选择权，推动医疗机构的“管办分离”，使卫生行政部门客观中立地行使监督、管理的职能，有利于形成医疗界的行业竞争，从而达到资源优化配置。
3. 鼓励商业保险，满足医疗保障服务的多层次需求
当前我国的社会医疗保障制度还停留在广覆盖、低水平的阶段，面对城乡居民不断增长的医疗需求，具有适度原则的社会医疗保险制度显然不能完全满足。随着生活水平的不断提高，很多人也需要使用更加先进的诊疗技术或更高级的药品，而这些往往都在医保范围之外。在这种情况下，丰富和规范商业医疗保险的品种，鼓励单位或居民个人建立补充医疗保险，更好地实现商业保险与社会医疗保险的有效衔接，将有助于发挥商业保险作为我国社会保障体系的重要组成部分的作用，使其成为社会医疗保险的有益补充，为居民提供更全面、灵活的保障与服务，满足不同人群不同层次的医疗需求，从而构建多层次全方位的社会医疗保障体系。
（二） 主体协同：发挥政策激励、权益保障的责任主体作用
为更好地发挥出社会医疗保险制度的普惠功能，需要进一步发挥政府和参保人的主体协同作用，将全民参保作为制度制定和实施的重要目标，从激励与引导两方面促进城乡居民都能够获得基本的医疗保障。
1. 政府要成為制度运行中重要的责任主体，充分体现其在制度整合中的制度设计、组织引导、资金支持、立法规范等职能，发挥提供公共物品的主体保障作用。政府从城乡医保制度的制定上要逐步减少城乡之间、档次之间、年龄之间的缴费和待遇差异性，统一参保、筹资及补偿的标准，解决参保倾向上存在的年老体弱者参与、年轻健康者不参与的问题。在政策完善后，通过多种渠道宣传城乡医保制度，在减少城乡居民因病致贫、因病返贫等方面发挥作用；向城乡居民宣讲和解释医保制度的缴费标准、享受待遇、报销比例及报销流程等政策，为城乡居民缴费参保和办理医疗报销手续方面提供更多的帮助和便利，提升居民参保积极性。还可尝试通过连续参保缴费优惠等政策激励居民持续参保，对确实有经济困难无力支付参保费用的居民进行一定程度上的经济补助。此外，还需要通过立法形式进一步强化政府的主体作用，对基层政府公共财政对城乡公共卫生服务的资助力度、对医疗卫生服务机构的监管作用、对城乡医保资金使用的规范管理等方面进一步落实政策，明确责任，加强管理。
2. 充分发挥参保人在制度运行中的主体协同作用，进一步明确参保城乡居民在制度运行中的知情权、监督权与参与权。在目前的条件下，尽管参加社会医疗保险对于个人的疾病风险防范和患病成本承担方面有相当多的优势，但仍有部分群体因对疾病风险防范缺乏理性认识、对参加医疗保险的投入与收益衡量不到位等原因主动放弃参保。为保证政策的覆盖率，更好地发挥城乡居民医疗保险契约共济的社会保险意识，保证制度的良性运行和协调发展，需要进一步强化参保义务与权利相结合的特征，通过政务公开、信息发布等形式让居民对医保基金的收支情况进行了解和监督，进一步规范和监督医保基金的使用，在定点医院设置、药品目录修订和采购等环节公开征求居民意见，让城乡居民作为制度的受益人发挥自身的主体作用，参与到制度的可持续运行中，当居民切实感受到医保基金的安全、高效运行情况和参保可获得的有效权益后，能够进一步提升参保的积极性。
（三） 共建共享：完善包容开放、流动自由的转移接续体制
随着城镇化进程的加快，我国社会结构和居民身份也将发生巨大的变化，在这一社会转型中需要构建全民共建共享的社会治理格局，共同享有要建立在共同建设的基础之上，全体劳动者的共同建设使城市的发展更加迅速，而其产生的社会福利也将由社会成员共同享有，并不因城乡、工种、户籍的差异而分割，也不因身份或地区的流动而改变。
1. 逐步提升对非户籍常住人口的保障水平
城镇化的发展和就业人口的流动将使很多劳动人口流向经济发达地区，城镇化水平高、就业机会多的大城市都会流入很多非户籍的常住人口。这些常住人口中既有工作稳定收入较高可以参加城镇职工医保的群体，也有相当一部分收入较低、工作流动性强、生活水准较差的群体，他们也同样需要获得参保机会平等、补偿标准一致、报销手续便捷的社会医疗保障。随着农民工在城镇居住、就业方面的壁垒逐渐消除，医疗保险制度对农民工融入城市生活的综合影响越来越强。因此对于非户籍常住人口需要建立更加开放包容的医保待遇，一方面要不断提升各地的统筹层次，建立信息化的医疗结算网络，解决异地就医的医保基金结算标准问题，让异地就医实时结算的便捷性不断提升；另一方面在实现全国统筹以前，为非户籍常住人口在本地的参保建立更为公平合理的渠道，制定符合常住人口条件和需求的制度，将其纳入城乡居民医保的范围。
2. 逐步畅通参保制度的转接机制
城乡医保制度整合的过程中，要充分考虑参保人员在城乡之间、地区之间、职业之间的流动，逐步畅通参保人员在跨地区或跨制度的转接机制，其中既包括原有缴费年限的核算、个人账户的转移，也包括医保基金的补偿和分配，各地的医保待遇之间要逐步缩小差距，使医保关系变动时不影响参保人的保障水平。在完全实现医保制度一体化之前，解决两项医保制度之间衔接的问题，实现人员身份、居住地点变化时医疗保险关系的可转接、可接续、可持续。也可逐步探索参保人员自由选择医保类型的机制，如参考太仓模式，参保人在达到退休年龄之前，可以在各个医疗保险险种之间自由转换，参保人在办理退休手续时，可以一次性选择医疗保险险种，实际缴费年限按照一定比例进行折算。在这种弹性机制下，缴费能力强的农村居民也可以选择参加城镇職工医疗保险，原本参加职工医保的人由于职业变动或失业等原因导致缴费能力降低，也可以选择参加居民医疗保险。这种转换机制的建立，体现了对参保人意愿的尊重。
五、 讨论
当代著名正义论学者罗尔斯曾提出“社会与经济的不平等应使在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益”。？譺？訛这一理论表明为了以再分配或某种补偿方式使最少受惠者也能处于一种平等的地位。可见完善的社会保障体制才是对最弱势群体的实质关怀，尤其是关乎公民身体健康的医疗保险制度。当前在大规模的城镇化进程中，我国正处于社会的转型期，经济快速发展、人民生活水平不断提高的同时，社区形态、人口结构也在发生巨大的变化，医疗保险制度作为一项基本的民生工程也需要不断的完善升级，弥合因城乡制度长期割裂而造成的制度不平等，成为一项覆盖全民、满足居民基本医疗服务需求、随着经济发展水平逐步提升待遇的长效制度。城乡居民医疗保险的一体化过程，既不完全是自上而下的通过行政制度或立法直接强制实现的制度变迁，也不完全是自下而上的通过简单推广地方模式到全国统一实施的制度变迁，而是根据当地经济社会发展的情况因地制宜地选择城乡医保一体化的模式和进程，逐步推进政策的并轨与融合，在不影响居民保障水平和权益的基础上实现覆盖全民、公平收益、权利与义务相结合的全民医保制度体系。如何进一步研究城乡医保制度的整合模式，提升各地区、各类居民在医疗服务和保障中的体验，实现制度让生活更美好，仍需要我们不断的探索和努力。
（责任编辑：亚立）